电梯监督检验申请单-广州特种机电设备检测研究院.doc

NO： 第一联 ：机电院存 第一联 ： 机电院存 第二联 ： 申请单位存 安装单位 安装地点 联系部门 联系人 联系电话 手机 使用单位 使用单位联系人 手机 缴款单位 □使用单位 □安装单位 □其它 设备类别 告知受理号 工程总造价 数量(台) 检验费（元） 乘客电梯? 载货电梯? 液压电梯? 杂物电梯? 自动扶梯? 自动人行道? 合计 序号 提供资料名称 原件(份) 复印件(份) (1) 制造 资料 (1)制造许可证明文件 □ ? (2)电梯整机型式试验证书 □ ? (3)产品质量证明文件 □ ? (4)主要部件的型式试验证书、相关部件的调试证书、钢化玻璃证明（仅自动扶梯和自动人行道）和高压软管产品质量证明文件（仅液压电梯） □ ? (5)电气原理图，液压系统图（仅液压电梯） □ ? (6)安装使用维护说明书 □ ? (7)其他必要的资料（仅杂物电梯） □ (2) 安装 资料 (1)安装许可证及安装告知书(告知书提供原件) ? ? (2)施工方案 □ ? (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 □ ? (4)布置图或者土建工程勘测图，有声明和公章或者检验专用章 □ ? (3) 改造、重大修理资料 (1)改造或者修理许可证和改造或者重大修理告知书(告知书提供原件) ? ? (2)改造或者重大修理的清单以及施工方案 □ ? (3)加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书以及相关部件的调试证书（如发生更换） □ ? (4)拟加装的自动救援操作装置、能量回馈节能装置、IC卡系统的资料 ①加装方案（含电气原理图和接线图） □ ?（仅电梯） ②产品质量证明文件 □ ?（仅电梯） ③安装使用维护说明书 □ ?（仅电梯） (5)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 □ ? 其他 设备购买、安装／改造合同（价格页提供复印件） □ ? □ 资料审查。贵单位申请资料收悉，将在五个工作日内发出《特种设备资料审查结果通知书》，通过审查的单位持本单到我院办理约检手续，未通过审查的单位于告知受理日期45天内补齐相关资料，否则按行政规定重新办理手续。 资料收件情况：? 齐全 收件人： 年 月 日。 补送收件人： 年 月 日。 退回资料经办： ；退回资料接收人： 年 月 日。 □ 预约检验。 约定现场检验日期： 年 月 日（超过约定检验日期未检,应重新办理申请手续） 广州特种机电设备检测研究院（章） 年 月 日 说明：1、除安装告知书以外，所有资料不收原件；安装告知书，产品质量证明文件，自检报告，设备购买、安装／改 造合同（价格页）复印件存档；请提供复印件并加盖公章，原件及非存档复印件审查后退回申报单位； 2、属地报检；凭此申报单办理后续手续，请注意保管； 3、检验完毕七个工作日后可领取该申报资料（非存档资料），逾期一个月未领取的，我院将另行处理。