ACEI 30年历程：心脑肾高峰会.docVIP

ACEI走过光辉的30年 ——记ACEI 30年历程:心脑肾高峰会 中国医学论坛报 2008年05月15日 第1106期 ACEI是心血管病预防和治疗的基石????北京大学人民医院心脏中心 胡大一???? 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)走过了30年循证和探索的历程,这类药物在高血压、心力衰竭的各个阶段、心肌梗死早期和长期的应用,以及稳定性冠心病二级预防中的使用,都得到了一系列高度一致的临床试验证据,这些不断的探索确定了这类药物在心血管疾病防治中的重要地位。???? 预测2020年后,心肌梗死在死因排序中将从第5位上升至第1位,脑卒中将从第6位上升至第4位,这需要我们不失时机地从针对疾病终末期救治,转向疾病早期的预防,构建心血管疾病的全面防线,来控制和减少心肌梗死的患病率和死亡率。???? ACEI在保护重要器官(心、脑、肾、血管)方面发挥了重要作用,减少了高血压、心肌梗死、脑卒中、心衰、肾功能衰竭患者的死亡率。伴随着血管紧张素受体阻滞剂(ARB)的出现,ACEI的临床地位会面临怎样的挑战?我们将在这次会上展开讨论。???? ARB前三次的试验(ELITE1、ELITE2、OPTIMAAL)全部以经典的ACEI——卡托普利(开博通)作为对照,但是试验结果并未能证明ARB优于ACEI。???? 2007年欧洲高血压指南中ACEI的应用又进一步扩展至同时具有心力衰竭、 心肌梗死后、左室功能异常、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、左室肥厚、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征的高血压患者。???? 在过去的30年里,ACEI在心血管治疗领域中获得了难以取代的基石地位,在未来,ACEI可能带给我们更大惊喜。 ACEI对卒中有预防作用????北京大学第三医院神经科 樊东升???? HOPE研究显示,ACEI对各类脑卒中均有预防作用。实践表明,只要能很好地控制血压,就能减少出血性或缺血性卒中。ACEI可使致死性卒中的相对危险降低61%,缺血性卒中相对危险降低36%,出血性卒中相对危险降低26%。???? 2006 年美国心脏学会(AHA)/美国卒中学会(ASA)卒中二级预防指南指出,在卒中复发的危险因素中,列于首位的是高血压,降压治疗可降低卒中复发危险43%。ACEI除了降压以外,可能还有神经保护作用。???? ACEI对卒中的预防不止是降压,还有血管保护作用, ACEI可抑制动脉斑块的活性,起到抗动脉粥样硬化作用。???? PHYLLIS 研究表明,福辛普利能有效逆转颈动脉内膜-中层(IMT)增厚,还可有效降低LDL-C水平。 ACEI有明显的肾脏保护作用????卫生部中日友好医院肾病中心 谌贻璞???? 1995年以前我们只认识到ACEI是降压药。1995年后经循证医学证实,ACEI有两大作用,即可以治疗高血压,又可以保护肾脏,其作用体现在两方面,一方面是减少尿蛋白排泄,另一方面是延缓肾脏损害进展。有或没有高血压的病人都可以应用ACEI保护肾脏。???? 在应用ACEI治疗慢性肾脏病(CKD)以来,特别是在多学科会议上,心血管、内分泌科医生提出了一些问题,现将这些问题做以下介绍:???? 1. 血肌酐(SCr)265 μmol/L(3 mg/dl)能否应用ACEI????? 这一观点主要受到1999年前后指南的影响,JNC 6(1997年)指出应该慎用; WHO/国际高血压学会(ISH)(1999年)指南未加注释;中国指南(1999年)写明禁用,该指南对临床的影响很大。???? 2003年前后的指南,JNC 7(2003年)、欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会(ESC/ESH)(2003年)、WHO/ISH指南(2003年)和中国指南(2004年)均未加注释。???? 循证医学证据:???? AIPRI试验(贝那普利,1996年)应用的条件SCr354 μmol/L(4 mg/dl);???? ESPIRAL试验(福辛普利,2001年)ACEI应用的条件是SCr442 μmol/L(5 mg/dl);???? ESBARI试验(贝那普利,2006年)将SCr 274~442 μmol/L(SCr3~5mg/dl)的CKD病人分成两组,贝那普利20 mg/d 与安慰剂进行比较。结果表明,病人到达主要终点(SCr倍增、透析或死亡)的危险降低43%(P=0.005)。这项试验进一步证实,使用ACEI不存在SCr265 μmol/L(3 mg/dl)的禁忌。???? 但是,肾功能减退至如此程度时应用ACEI必须警惕高钾血症!???? 2. 用ACEI后SCr升高是否需要停药????? 上世纪90年代中期前人们认为SCr升高可能由过