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糖尿病围手术期高血糖的管理 手术与糖尿病的关系 手术前、中、后糖尿病高血糖的治疗 1 2 内容 手术对糖尿病的影响 应激状态 代谢率升高 应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗过多 手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足 手术对糖尿病的影响 至酮症倾向 择期手术：术后3小时酮体可上升2～3倍 禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量 应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体 能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加 胰岛素减少 胰岛素需要量增加 糖尿病对手术的影响 糖尿病增加手术死亡率 低血糖危险性增加 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退→延迟低血糖 伤口感染及全身炎症反应综合征增加 血管栓塞率增加 水，电解质酸碱失衡增加 手术与糖尿病的关系 手术前、中、后糖尿病高血糖的治疗 1 2 内容 术前处理 一般原则 需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同 病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和 实验室检查结果 手术：手术类别、麻醉方式等 制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后） 董莹等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178 确定手术类别 小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术 中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术 董莹等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178 术前处理 术前检查 病史和查体 小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后２小时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等 中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价 董莹等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178 术前处理 血糖控制 控制血糖的目的 不影响脂肪、蛋白质代谢 不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率 有利于伤口愈合 控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失 麻醉和术中用药时不引起低血糖 术前处理 血糖控制水平 择期手术：血糖控制在8.3mmol/L以下 眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L 急诊手术： （1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生 命体征稳定 （2）血糖最好控制在11.1mmol/L以下再施行手术 （3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛 素和密切监测血糖 （4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功 能）更需密切监测血糖 董莹等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178 术前处理 术前糖尿病治疗选择 1、原口服降糖药不需变更者 2型糖尿病病人，病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下 手术类别为小型手术 * 处理 a.术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲） b.改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等 c.若患者有肝肾功能不全，停用双胍类药物 d.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量 董莹等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178 术前处理 2、需要用胰岛素者 1型糖尿病 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症 空腹血糖在8.3mmol/L以上 手术类别为中、大型手术和急诊手术 * 处理 原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素 原用胰岛素者继续胰岛素治疗 a．短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前 b．短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前（0.3-0.4u/kg/d） c．根据血糖调整胰岛素剂量 董莹等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178 术前处理 术中处理 麻醉方式： 尽量选择硬膜外麻醉，避免全麻，如果必须选用全麻，应尽量选择对血糖影响小的诱导药物； 原口服降糖药不需变更者： 不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖 董莹等，