意识障碍的评定.dps.pptVIP

2016.01.16 胡蓉 一丶意识障碍评定的目的 1丶发现或排除局灶性神经系统异常，如颅脑损伤丶颅内肿瘤丶 脑 出血等疾病 2丶动态观察颅内疾病的变化。 3丶查找假性脑膜炎的证据。 4丶确定意识水平和神经系统的功能状况。 二丶意识障碍的类型 (一)丶意识障碍的分类及症状表现； 1丶觉醒度改变； 嗜睡： （1）睡眠时间过度延长； （2）呼唤或推动患者时，可唤醒丶能正确交谈及执行指令，但停止刺激后很快再次入睡; （3）对周围实物表现淡漠，对环境识别能力较差； （4）各种生理反射存在，但较迟缓。 1丶觉醒度改变 昏睡： （1）给予较强刺激时方可有短暂的意识清醒； （2）当刺激减弱后很快进入睡眠状态； 昏迷： 浅昏迷： （1）意识丧失，给予疼痛刺激后，出现回避动作和痛苦表情； （2）吞咽丶咳嗽丶角膜和瞳孔对光反射存在，睁眼反应消失或偶见。 1丶觉醒度改变 中度昏迷: （1）意识丧失，对外界一般刺激无反映，强烈疼痛刺激 时可见防御反射活动； （2）角膜丶瞳孔对光反射均减弱，呼吸节奏紊乱，可以见周期性呼吸或中枢性过度换气，大小便潴留或失禁。 深度昏迷： （1）对任何刺激均无反映，全身肌肉松弛； （2）各种深浅反射均消失，眼球固定，瞳孔散大，生命体征变换明显，呼吸不规则，大小便失禁。 2丶意识内容改变 意识模糊： （1）注意力减退，定向障碍为最早外在表现，情感淡漠，随意活动减少 （2）言语不连贯，思睡，对声丶光丶疼痛等刺激能表现为有目的的简单动作反应。 2丶意识内容改变 谵妄状态： （1）对客观环境的认识能力及反应能力均有下降； （2）注意力涣散丶定向力障碍，语言增多，思维不连贯，多伴有觉醒--睡眠周期紊乱； （3）因错觉丶幻觉而表现紧张恐惧和兴奋不安，大喊大叫甚至有攻击行为； （4）病情呈波动性。白天轻，夜间重。 3丶意识范围改变特殊类型 朦胧状态： （1）意识范围缩小，伴有意识清晰度降低，对很窄范围内有各种刺激能够感知，并做出反应； （2）常有定向力障碍，可有片断错幻觉丶妄想，偶有攻击行为。 3丶意识范围改变特殊类型 漫游性自动症： （1）不具有幻觉丶妄想丶情绪改变为特点； （2）表现无目的的丶与所处环境不相适应丶甚至无意义动作。 3丶意识范围改变特殊类型 最低意识状态： （1）意识内容严重损害，意识清晰度明显降低； （2）存在微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知； （3）有自发的睁眼和觉醒--睡眠周期。 3丶意识范围改变特殊类型 去大脑皮质状态： （1）双眼凝视或无目的的活动，呼之不应，无自发言语，貌似清醒，实无意识，存在紊乱的觉醒——失眠周期，保留原始的反射活动，偶有无意识哭或自发性强笑； （2）四肢腱反射亢进，大小便失禁，腺体分泌亢进，身体姿势为双前臂内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直。 3丶意识范围改变特殊类型 植物状态： （1）有睡眠觉醒周期，完全没有自我意识和环境意识； （2）对自身和外界认知功能完全丧失，有自发性或反射性睁眼，偶可发现视觉追踪，有反射性惊觉和自发无意义哭笑。 3丶意识范围改变特殊类型 运动不能缄默症： （1）意识障碍可有可无，缄默不语； （2）四肢缺乏自主运动，能睁眼但眼球固定，面无表情，大小便失禁。 3丶意识范围改变特殊类型 闭锁综合征： （1）神志清楚，不能张口及言语； （2）面无表情，吞咽反射消失，四肢瘫痪，能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。 三丶护理评估和观察要点 1丶评估患者疾病诊断丶病变部位丶生命体征丶服用药物情况丶基本状态； 2丶评估阳性体征，肢体运动，语言能力等； 3丶意识障碍的类型及症状表现。 四丶意识障碍的评定方法 1丶护士至患床旁，从床尾角度观察，患者是安静卧床还是在活动中； （1）正在运动的患者：查看患者注意力丶定向力丶语言丶行动情况，判断患者意识内容的改变； （2）安静卧床患者：轻声呼唤患者丶查看是否能唤醒丶睁眼丶询问患者简单的问题，查看患者的反应及回答的正确性。 四丶意识障碍的评定方法 2丶不能应答的患者，采取给予疼痛刺激的方法进行评定，压迫胸骨和眶上切迹或颞颌关节，或使用叩诊锤柄压迫甲床，观察患者的面部表情及肢体活动的反应。 3丶根据观察情况，判断意识障碍类型及程度，并与前期情况进行对比，出现变化需通知医生。 五丶护理思维提示 1丶护士要了解患者原有的意识状态丶阳性体征，避免做出错误判断。 2丶采取推动或刺激患者等方式时，注意掌握动作轻重程度，避免对患者造成损伤。 3丶创造良好的意识评定环境，避免任何不良因素的干扰，避免过多家属影响检查的客观性。 五丶护理思维提示 4丶病室保持安静丶温湿度适宜丶光线不宜过强。 5丶对于神经外科患者意识的观察要连续丶动态，以做出准确的判断。 6丶对于意