围手术期输液.pptVIP

不同年龄体液分布(占体重的%) 第一间隙 织间液组+淋巴液 第二间隙 血浆 第三间隙 致密组织，骨基质中的水 上皮细胞分泌液 如消化液，脑脊液， 胸腹腔，滑膜和眼内的液体 第三间隙液不与第一，二间隙液发生平衡 Moore(1953) 手术产生应激反应，ADH，醛固酮↑，水钠潴留，术中应限制钠进入。 每小时液体维持量 术前禁食失液量=禁食时间*每小时液体维持量 手术第1h补充失液量1/2 第2，3小时各补充1/4 血管扩张 麻醉装置 紧闭法失液少， 无重复吸入装置失液多 (1-2.5ml/min/L通气量) 术中手术失液量 晶体液 手术损失功能性细胞外液,必须补充含钠溶液。 常用细胞外液补充液(电解质浓度mmol/L) 乳酸钠复方氯化钠液 (平衡液) 1000ml含NaCl 6g ， CaCL2 0.2g，KCl 0 .3g， 乳酸钠3 .1g 补充细胞外液损失 1.补充Na离子，避免低血钠，尿量可增加 2.补充血容量 3.血液稀释，降低血粘度，改善微循环 4.维持酸碱平衡 5.不影响蛋白质向血管内转移 1.迅速渗入组织间液，仅1/3留在血管内 2.是低渗液，渗透浓度275 mOsm/L，比血浆低，大量输注，末梢有明显水肿，但不易引起肺水肿。 0.9% NaCl液 含Na+ ，Cl –各154mmol/L ，Cl – 含量比细胞外液多50%,易引起代谢性酸中毒 高渗氯化钠液(1.5%-7.5%) 1.血浆渗透浓度迅速增高，细胞外液甚至细胞内液向血管内转移，是血容量迅速增加 2.高钠使心肌收缩力增强，血压升高，脉搏减慢 3.补充可交换钠 4.产生利尿作用 小容量复苏Small Volume resuscitation 高张-高胶渗混合液 hypertonic-hyperoncotic solution 7.5% NaCl +10% 羟乙基淀粉(或10%右旋糖酐)3~4ml/kg 迅速恢复血容量，改善心功能，减轻组织水肿，降低颅内压，改善组织氧供。 5%葡萄糖液 葡萄糖可以提供热量，减少蛋白质消耗，但输入后糖被代谢，等于单纯输水，很快自肾排出，维持血容量作用有限。 手术创伤刺激引起儿茶酚胺，皮质醇，生长激素释放增加，形成高血糖，术中补液一般不用。 血糖过高引起并加重缺血性脑损害。 反方：手术麻醉应激反应，使血糖增高，术中不必输注葡萄糖液 正方：小儿术前禁食有发生低血糖可能，术中不输葡萄糖，可能产生脂肪消耗和酮症酸中毒，输注葡萄糖可提供热量，预防代谢性酸中毒 术中低血糖的标准(40mg% 即2.2mmol/L)偏低 目前观点 术中同时输注平衡液和葡萄糖液 术前缺失量 术中第三间隙液体丧失量 每小时液体维持量—用5%葡萄糖液补充,每小时120-300mg/kg 举例 20kg小儿，每小时维持输液量60ml 输5%葡萄糖液60ml(含葡萄糖3g)，即每小时150mg/kg 10kg小儿，每小时维持输液量40ml 输5%葡萄糖液40ml(2g)，即每小时200mg/kg 高血糖 可导致多尿，继发脱水及电解质紊乱，加重缺血性脑损害。术中应监测血糖。 晶体液 扩容时效短，效力低，输平衡液只有25％留在血管内，75％到组织液中，大量输入易引起组织水肿，不能改善微循环灌注和组织氧供。 MeIloroy 健康人试验 二组受试者分别在15min内放血900ml，然后5～7min内输注平衡液或6％贺斯各1000ml 胶体液 右旋糖酐 多糖类高分子聚合物，中分子右旋糖酐分子量7万。提高胶体渗透浓度，每g右旋糖酐增加血浆量15ml.维持血容量4h，8h后自尿排出50％ 低分子右旋糖酐分子量2～4万，输入后扩容时间1.5h，3h自肾排出50％ 羟乙基淀粉(Hydroxyelhyl starch，HES) 玉米中提取的支链淀粉，多糖类 中分子HES（贺斯） 6％HES(200/0.5)分子量20万，克分子取代级0.5，取代级反映羟乙基化程度，即抵抗酶解能力的强度，分子量相同时，取代级越高，血管内停留时间越长，不良反应也高。 6％HES(200/0.5)峰值血浆增效量100％，此后维持4h，8h后仍有72％，一次用药维持循环稳定4～8h,国产羟乙基淀粉（706，70/0.9)，效果不如中分子HES。 第三代HES（130/0.4），商品名万汶，降低了分子量和取代级，降解快，减低了对凝血和肾功能的影响，可用于肾功能不全病人。最大剂为50ml/kg(贺斯为33ml/kg) 明胶溶液－来自牛骨胶原 琥珀明胶－商品名血定安Gelo