神经内科昏迷的病因与鉴别.pptVIP

（二）眼征－－眼姿和眼动 眼姿/眼动 特点 可能损害 短周期交替性凝视 （乒乓凝视） 眼球向一侧水平凝视，而后返回再凝视另一侧，周期2.5－8秒 脑干正常的双侧大脑损害、后颅凹出血、基底节梗死、脑积水 反复分离性偏斜 双眼处于中间位或轻微分离，缓慢向两侧偏斜，持续一段时间后再快速回复到初始位置 代谢性脑病，如肝性脑病 单侧眼球震颤性抖跳 水平、垂直或旋转 脑桥中、下部病变 双侧眼球浮动 双侧眼球间歇性、快速向下运动，再缓慢回复到中间位 脑桥、后颅凹、弥漫性脑炎、CJD、中毒代谢性脑病 单侧眼球浮动 一侧浮动，对侧眼内旋或无运动 一侧动眼神经麻痹 （二）眼征－－眼姿和眼动 眼姿/眼动 特点 可能损害 垂直性眼肌阵挛 钟摆式、孤立性眼球垂直运动 脑桥卒中 同向凝视 双眼同向偏斜 额中回后部或脑桥旁中线网状结构 非同向偏斜 单纯一眼球内收障碍，瞳孔和垂直性眼球运动正常 脑桥上部内侧纵束损害 双眼紧张性向下凝视伴眼球会聚 丘脑出血 双眼持续性向上凝视 缺氧性脑病、酚噻嗪类中毒 额部病变引起者可经头眼反射和眼前庭反射诱发眼球向凝视对侧运动 （三）眼征－－眼底改变 糖尿病、尿毒症、高血压动脉硬化 视网膜渗出或出血 蛛网膜下腔出血 视网膜前边界整齐的大片状出血 原发或继发视神经萎缩 视乳头苍白 球后视神经炎 视力正常，眼底正常 视神经乳头炎 眼底出血、视乳头水肿、急剧视力障碍 外伤、脑出血、颅内占位致颅内压增高 眼底出血、视乳头水肿、早期无明显视力障碍 （三）眼征－－脑干反射 皮质－皮质下 间脑 间脑－中脑 中脑 脑桥上部 脑桥下部 延髓 睫脊反射 ＋ － － － － － － 额眼轮匝肌反射 ＋ ＋ － － － － － 垂直性前庭眼反射 ＋ ＋ － － － － － 瞳孔对光反射 ＋ ＋ ＋ － － － － 角结膜反射 ＋ ＋ ＋ ＋ － － － 下颌反射 ＋ ＋ ＋ ＋ － － － 水平性前庭 眼反射 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ － － 眼心反射 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ － 掌颏反射 ＋ － － － － － － 角膜下颌反射 － － ＋ ＋ － － － 脑膜刺激征 蛛血 脑膜炎 感觉 强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意比较双侧肢体对刺激的反应程度。 刺激无反应——偏身感觉障碍 刺激无反应但有痛苦表情——偏瘫而感觉存在 昏迷的定义 昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒 颅外疾病 （全身性疾病） 1.代谢性脑病 2.中毒性脑病 昏迷病因分类 颅内疾病 1.肿块性或破坏性病变 2.弥漫性病变 （一）代谢性脑病 肝性脑病 肾性脑病 肺性脑病 心脏脑病（心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱） 胰性脑病 胃肠脑病 糖尿病酸中毒昏迷 非酮性高渗性昏迷 昏 迷 低血糖昏迷 内分泌脑病（垂体性昏迷、粘液水肿、甲状腺脑病、肾上腺危象） 缺氧性脑病（窒息、休克脑病、贫血性脑病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自缢、电击） 电解质、酸碱失衡 体温失衡（中暑、低温昏迷） 感染中毒（中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症脑病、百日咳脑病、流行性出血热、伤寒脑病） 药物中毒（酒精、镇静催眠药、抗精神病药、阿片类、抗痉剂、颠茄类） 农药中毒（有机磷、有机氯、杀鼠药）有害气体中毒（一氧化碳、氰化物） 有害溶剂中毒（苯、汽油、四氯化碳、甲醇） 金属中毒（铅、汞） 植物毒中毒（霉变甘蔗、毒蕈、白果） 动物毒中毒（河豚鱼、毒蛇） （二）中毒性脑病 外伤性颅内血肿 脑出血 脑梗死 脑肿瘤 颅内局灶性感染 颅内肉芽肿 （三）肿块性或破坏性病变 广泛性脑外伤 脑膜炎或脑膜脑炎 脑炎 蛛血 高血压脑病 癫痫状态 寄生虫感染 （四）弥漫性病变 昏迷的鉴别诊断 昏迷的鉴别诊断，首先应解决是不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病因是什么，这就是需要进一步解决的问题。所以，昏迷的鉴别诊断包括了昏迷状态的鉴别和昏迷病因的鉴别 1 无局灶症状和脑脊液改变 3 有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变 2 有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增多，常无局灶性症状 昏迷的鉴别诊断 （一）无局灶症状和脑脊液改变 中毒：如酒精、巴比妥、鸦片等 代谢障碍：糖尿病酸中毒、尿毒症、阿狄森病危象、肝昏迷、低血糖、脑缺氧、肺性脑病等 严重感染：肺炎、伤寒、疟疾等 循环休克 癫痫 高血压脑病及子痫 高温及低温 脑震荡 昏迷的鉴别诊断 这种具有三无特点的昏迷，主要见于颅外全身性疾病，包括大多数代谢性脑病和中毒性脑病，也可见于少数颅内弥漫性疾病，如弥漫性轴索伤、癫痫持续状态、高血压脑病及某些脑炎等。在鉴别诊断时应注重既往史、全身检查及血液生化和脏器功能的检查 昏迷的鉴别诊断 （一）无局灶症状和脑脊液改变 慢性肝病 肝昏迷 肾脏疾病