药物性肝损伤指南解读修改后.pptVIP

发病机制 指南提出，将 DILI 的发生发展完全归因于活性代谢产物增多而导致毒性增加的传统观念并不准确，目前观点认为，肝组织修复状态可能是肝损伤进展或消退的内在决定性因素。 指南新引进「恢复性组织修复（RTR）」的概念，RTR 以肝细胞再生和肝组织修复为特征。 DILI 的病理 根据靶细胞分为肝细胞损伤、胆管上皮细胞损伤和肝血管内皮细胞损伤； 根据临床分型分为肝细胞损伤型、混合型、胆汁淤积型和肝血管损伤型； 根据病程分为急性和慢性，急性 DILI 包括小叶性肝炎（轻、中、重度）、混合性肝炎、淤胆性肝炎、单纯性淤胆和肝窦阻塞综合征（SOS）、肝小静脉闭塞症（VOD）;慢性根据其发展过程分为慢性肝炎 - 肝纤维化 - 肝硬化、胆管消失综合征 / 慢性淤胆型肝炎 - 胆汁性肝纤维化 - 胆汁性肝硬化、SOS/VOD- 淤血性肝纤维化 - 淤血性肝硬化以及特发性门静脉高压症（IPH）。不同分类之间均有其对应关系。 总结而言，DILI 的特点为损伤靶点多，病理类型多，囊括了肝脏病理的所有范畴，无特异性。 DILI 的病理分类 DILI 的病理分类 严重分级 DILI 严重程度分级：国际上将急性 DILI 严重程度分为 0-5 级，结合我国肝衰竭指南，分级如下： DILI的规范诊断格式 规范诊断格式：命名、临床类型、病程、RUCAM 评分结果、严重程度分级。 如： 药物性肝损伤，肝细胞损伤型，急性，RUCAM9 分（极可能），严重程度 3 级。 药物性肝损伤，胆汁淤积型，慢性，RUCAM7分（很可能），严重程度2级 鉴别诊断 应与各型病毒性肝炎、NAFLD、酒精性肝病、AIH、PBC、肝豆状核变性、α1- 抗胰蛋白酶缺乏症、血色病等各种疾病鉴别 少数DILI患者因临床表现与经典的AIH相似，可出现相关自身抗体阳性。（1）、在AIH基础上出现DILI；（2）、药物诱导的AIH；（3）、自身免疫性肝炎样的DILI 鉴别需行肝穿： AIH：组织学表现浆细胞浸润、干细胞呈玫瑰花环样改变，以及淋巴细胞穿入现象 AL-DILI：汇管区中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润及肝细胞胆汁淤积 治疗 基本治疗原则： 1. 及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物； 2. 应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险； 3. 根据DILI的临床类型选用适当的药物治疗； 4. ALF/SALF等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。 * 停 药 最为重要的治疗措施(1A) 约95%患者可自行改善甚至痊愈 少数发展为慢性 极少数进展为ALF/SALF * 停药原则 出现下列情况之一应考虑停用药物(1B) （1）血清ALT或AST＞8 ULN； （2）ALT或AST＞5 ULN，持续2周； （3）ALT或AST＞3 ULN，且TBil＞2 ULN或INR＞1.5； （4）ALT或AST＞3 ULN，伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕 吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸性粒 细胞增多（＞5％） * 药物治疗 * 治疗药物 作用机制 N-乙酰半胱氨酸 解毒保肝、清除自由基 成人药物性ALF/SALF早期建议尽早使用 50-100mg/(kg.d) 双环醇 诱导细胞色素P450酶活性 甘草酸制剂 控制肝脏炎症 异甘草酸镁 抗炎、保护肝细胞膜 ALT明显升高的急性肝细胞型或混合性 熊去氧胆酸* 促进胆汁酸转运，促进胆石溶解和排出 水飞蓟素 解毒，保护和稳定肝细胞膜 腺甘蛋氨酸 解毒，促进胆汁分泌 糖皮质激素 抗过敏、免疫抑制 十分谨慎，严格掌握适应症，权衡利弊 低分子肝素 抗凝 对SOS/VOD有一定效果 不推荐2中保肝抗炎药物联运用，也不推荐预防性用药来减少DILI的发现（2B） DILI的预后 急性DILI预后良好； 慢性DILI好于非药物性慢性肝损伤； 胆汁淤积型DILI停药3个月～3年恢复；少数患者预后不良； 药物性ALF/SALF病死率高。 美国ALF研究小组收集的133例药物性ALF患者中，3周内未行肝移植生存率仅为23%，接受肝移植患者生存率为42% * 预防 严格按病情需要合理选择药物种类、剂量和疗程 用药期间定期进行肝脏生化监测 加强患者的用药教育 消除TCM-NM-HP-DS无毒的错误认识 * 临床试验设计 临床试验设计 2014 年 7 月美国胃肠病学会（ACG）发布了首个药物性肝损伤临床实践指南，迈出了药物性肝损伤规范化诊治的第一步，然而该指南仅适用于特异质性肝损伤。近期，中华医学会肝脏分会发布了国内首个药物性肝损伤指南，该指南同时适用于固有型 DILI（InDI