医疗质量安全自查报告.docxVIP

Xxxxxx 医院 Xxxxxx 医院医疗安全检查自查报告 为了深入贯彻落实《医疗质量管理办法》 ，进一步加强 医疗安全管理，防范医疗安全风险，切实维护好人民群众身 体健康和生命安全，根据湖北省卫计委《关于开展医疗安全 专项整顿活动的通知》和孝感市卫计委相关工作要求，我院 进行了一次全院范围内的医疗安全大检查活动，现将检查结 果汇报如下： 一、存在的问题： ( 一 ) 医疗质量方面存在的问题 1、部分年轻医生的理论基础较差， 现场考核专业知识难 以过关。 2、门诊部存在的问题：处方书写欠规范，少数医生未 书写门诊病历，一日一处方的制度未落实，造成退药现象仍 存在，门诊普遍使用限制级使用抗生素。 3、住院部抗生素使用不合理，造成抗生素使用率普遍 偏高。 4、少数科室对传染病的筛查及上报未落实到位。 （二）院感工作存在的主要问题和原因分析 1、产房、手术室等重要科室布局不十分合理： 原因分析：产房、手术室使用面积过小，不利于分区， 手术室医务人员与病人共用通道。 2、消毒供应室不规范； 原因分析：人员配备不足。相关设备欠缺。 3、检验科未开展空间细菌检测工作，导致相关的医院 感染管理监测工作无法开展。 原因分析：因检验科专业技术人员过少，未组建细菌培 养室。 二、建议及整改措施 （一）医疗质量管理的整改措施 1、各位医生对“医疗十八项核心制度”的学习不能松 懈，在执业过程中应严格履行“十八项核心制度” ，持谨慎、 耐心、细心的工作态度，既保护自己，也保障医疗安全。 2、各科室组织医生认真学习处方和病历书写的管理规 定，提高医疗文书书写水平。 3、全院开展第一季度 “三基”训练考试， 科室加强 “三 基三严”理论知识的学习氛围，不断提高业务素质和技术水 平。 （二）院感方面的整改措施 1、进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置 工作。 2、制定医院感染监控计划、制度和监控措施，定期在 全院范围内进行医院感染监测；完善目标性感控监测以及各 科室感控检查的登记。 3、加强医务人员院感知识培训，加强相关法律法规及 技术规范学习，切实提高医务人员医院感染风险意识、责任 意识。 医务科 二〇一七年三月八日