临床医学概要第四章循环系统疾病.ppt

ACS是心内科急重症，应立即入住CCU。 对UA/NSTEMI进行危险分层，中高危患者行冠脉造影及PCI，低危患者药物治疗。 常规积极使用中高强度他汀，不管基线血脂水平。 常规给予两联抗血小板治疗，如阿司匹林+氯吡格雷。 常规短期使用抗凝药物，如肝素、依诺肝素。 所有UA/NSTEMI患者进行CAD二级预防治疗。 抗心肌缺血药物治疗及对症支持治疗。 * UA/NSTEMI的治疗原则 四、ST段抬高型心肌梗死 * ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）是心内科最严重、最紧急的疾病之一。 病理基础：冠状动脉粥样硬化斑块破裂血栓形成导致血管腔持续的、完全的闭塞（闭塞性血栓）。 发病后早期即有很高的发生休克、心衰肺水肿、严重心律失常和心源性猝死的风险。 STEMI与UA/NSTEMI治疗最主要的区别：前者更强调尽早开通血管，后者不静脉溶栓治疗。 症状 典型的表现为突发的、持续的、严重的胸闷、胸痛，含化硝酸甘油不能缓解。常常伴有大汗和脸色苍白。 不典型的患者可以没有胸闷、胸痛。 可以消化道症状为主。 可以仅表现为休克、心衰、心律失常等并发症的表现。 体征 血压下降、心率加快、心音低钝、奔马律、收缩期杂音、肺部湿啰音等。 * ST段抬高型心肌梗死的临床表现 主要依据包括临床表现、心电图、心肌标志物三方面。心电图ST段持续抬高并有动态演变，心肌标志物显著升高并有动态演变。怀疑STEMI时，应反复查心电图及心肌标志物。 ST段抬高型心肌梗死的诊断 * 一般治疗 再灌注治疗（reperfusion therapy） 静脉溶栓、急诊PCI、CABG 防治并发症 常见并发症包括HF、心律失常、心源性休克等 抗凝、抗血小板治疗 抗血小板药物：阿司匹林+氯吡格雷 抗凝药物：普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠或比伐卢定 * ST段抬高型心肌梗死的治疗原则 其它常规治疗 无禁忌症时，常规使用高强度他汀、ACEI或ARB以及βB。 在合并左心室收缩功能下降的病人常规使用MRA。 ICD预防猝死 指南建议STEMI发病40天后，LVEF≤35%，应在标准药物治疗的基础上，行ICD安置术，以有效降低猝死风险。 二级预防 所有STEMI患者需要进行CAD的二级预防。 * ST段抬高型心肌梗死的治疗原则 一、急性风湿热 二、二尖瓣狭窄 三、二尖瓣反流 四、主动脉瓣狭窄 五、主动脉瓣反流 第五节 心脏瓣膜疾病 * 第五节 心脏瓣膜疾病 * 又称瓣膜性心脏病（valvular heart disease，VHD） 指某一个或多个心脏瓣膜因为炎症、黏液样变性、退行性变、先天畸形、缺血坏死、损伤、细菌感染等原因引起瓣膜结构功能异常，导致瓣膜狭窄或（和）瓣膜关闭不全的一大组疾病。 瓣膜狭窄就导致血流受阻，关闭不全就导致血液反流。 症状 发作间歇期一般无任何自觉症状。发作时心悸，自觉心跳快、整齐，突然发生，突然终止。发作时可伴头昏乏力、黑矇、晕厥。 体征 一般没有基础心脏疾病，发作间歇期无异常体征。发作时心率快、心律整齐。 阵发性室上性心动过速的临床表现 * 发作时心电图： 心率快、心律整齐、QRS波群宽度形态一般正常。部分病人发作时QRS波群宽大畸形。 发作间歇期心电图： 一般无异常，部分AVRT患者平时ECG见预激综合征表现（PR间期缩短，QRS波群起始部有δ波）。 宽QRS心动过速（wide QRS complex tachycardia）： 室上性心动过速可能因以下几种情况表现为QRS波群宽大畸形：差异传导、束支阻滞、旁道前传等。鉴别不清楚时按室速处理。 阵发性室上性心动过速的诊断 * * 阵发性室上性心动过速 终止发作 暂时阻断房室传导终止AVRT和AVNRT。 兴奋迷走神经：屏气、刺激咽喉部、压迫眼球、压迫颈动脉窦等。 药物：腺苷、三磷酸腺苷、维拉帕米、地尔硫?、β受体阻滞剂、洋地黄等。 同步直流电复律和经食道心房起搏。 经导管射频消融： AVRT消融房室旁路，AVNRT消融房室结双径路。 为AVRT和AVNRT的首选治疗。 阵发性室上性心动过速的治疗原则 * 四、室性心律失常和心律失常性猝死 * 室性心律失常（ventricular arrhythmias）包括室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动、心室颤动。 心源性猝死（sudden cardiac death，SCD） 是很常见的死亡方式。 是指在病情稳定的情况下，因为心脏原因突然发病并迅速导致死亡。 大多数SCD是由室性心动过速、心室扑动、心室颤动导致的心律失常性猝死。 室性早搏（ventricular premature contractions）：临床最常见的心律失常，听诊表现为在基本整齐的心跳基础上偶然出现提前的心跳