内科学6肺部感染性疾病.ppt

2004年1月24日我院CT 2004.3.09 3.19日CT复查（出院前） 2004.4.02 [诊断] 全身毒血症状 咳嗽、咳脓血痰 血细胞计数增高，中性↑，核左移，中毒颗粒 X线片状阴影伴空洞及液平 -------即可作出初步诊断 鉴别诊断 但由于： 1）抗生素使用：病原菌未必可找到，故应不过分依赖培养结果 2）其它葡萄球菌肺炎: 症状多不典型 鉴别： 克雷白肺炎 G-杆菌肺炎 混合其它病原菌感染 [治疗] 强调： 早期清除、引流原发病灶 选用敏感的抗菌药物 1.青霉素：院外感染金葡菌，可选用， 但敏感菌已很低。 2.耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素： 甲氧西林 苯唑西林钠 3.耐甲氧西林菌： （MRSA） 应用万古霉素;斯沃针或片 4.其它：氟喹诺酮类 利福平，磷霉素，红霉素也可用 ----选择抗菌药物应参考药敏试验 ----重度混合感染：应合用第三代头孢等其它药物 【其他病原体所致肺部感染】 肺炎支原体肺炎 （mycoplasmal pneumonia）肺炎支原体肺炎是由 (mycoplasma pneumoniae)肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变，常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。 支原体肺炎约占非细菌性肺炎的 1/3 以上, 或各种原因引起的肺炎的10% 。 秋冬季节发病较多，但季节性差异不显著 临床表现 潜伏期约 2-3 周，通常起病较缓慢 症状主要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等 咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量结液 发热可持续 2-3 周 偶伴有胸骨后疼痛 肺外表现更为常见，如皮炎 胸部体检与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。 实验室和其他检查 X 线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展。 病变常经 3-4 周后自行消散 部分患者出现少量胸腔积液  血白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主 起病2周后，约 2/3 的患者冷凝集试验阳性，滴度大于 1：32, 如果滴度逐步升高，价值更高 血清支原体 IgM 抗体的测定 ( 酶联免疫吸附试验最敏感，免疫荧光法特异性强，间接血凝法较实 用 ) 可进一步确诊 治 疗 本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈 大环内酯类抗菌药物为首选，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素 左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星 疗程一般 2-3 周 青霉素或头子包菌素类等抗菌药物无效 思考题 掌握肺炎球菌肺炎和金黄色葡萄球菌肺炎的影像学特点和治疗原则 了解支原体肺炎的治疗药物和疗程 病例介绍 女性，25岁。发热5天，咳嗽。教师，既往体健。家族中否认同样病史。 就诊日期 2010-2-25 入院时查体：T38.5℃,P 114次/分，BP 96/68 mmHg，R 20次/分，皮肤、粘膜无黄染，巩膜无黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。全身浅表淋巴结未触及。心界无扩大，心音响，心律齐，心率114次/分， 2010-02-25 红细胞 4.15X10^12/L; 血小板 299X10^9/L; 白细胞 7.70X10^9/L; 血红蛋白 126g/L; 中性粒百分数 0.763 CRP 78mg/dl ESR 50mm/hr 血液LDH 268U/L 肝肾功能、电解质和心肌酶谱正常 血气分析 PH 7.48 PaCO2 35mmHg PaO2 69mmHg 2010-2-25 胸部CT平扫 根据临床症状和影像学表现首先考虑非 典型病原菌或混合感染可能 CAP 常见致病菌 非典型病原体 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 CAP的常见致病菌 3. 汪复等。实用抗感染治疗学。2004版。 病毒 2009年新发疾病 H1N1的流行 2010年春 还有吗？ 问病史 患者无甲流疫苗接种史 咽试子 H1N1 PCR测定 次日报告 咽试子 H1N1 PCR(+) 加用达菲 片 75mg bid 密切监护和隔离 患者 诊断和鉴别诊断 非感染患者 感染患者 经验性选择 抗菌药物治疗 动态评估经验性抗感染 效果，分析失败原因 病原学检查 评估CAP病情严重程度 选择治疗场所 治疗后随访，健康宣教 推测CAP可能的 病原体及耐药风险 2 1 3 4 5 6 肺炎的诊断思路 why？ 诊断和鉴别诊断 非感染患者 感染患者 评估CAP病情严重程度 选择治疗场所 经验性选择 抗菌药物治疗 病原学