病史采集练习(3).ppt

例16：男性，45岁。阵发性右上腹痛2天于急诊就诊 初步诊断（仅供参考）：急性胆囊炎 一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无油腻饮食、大量饮酒、劳累 （2）腹痛的部位、性质、特点、程度，有无放射性痛和转移性腹痛，腹痛与呼吸、体位的关系，缓解方式与效果 （3）有无寒战、发热，有无呕吐、腹胀、腹泻、黄疸等症状 （5）发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况 2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规、血生化、B超） （2）治疗用药情况 （二）相关病史 1．是否有药物过敏史 2．与该病有关的其他病史：有无胃炎、肝炎病史、 消化性溃疡或胆囊结石、慢性胆囊炎，有无心血管疾病史和腹部手术史 二、问诊技巧 （一）条理性强，能抓住重点 （二）能够围绕病情询问 例17：女性，30岁。颈部包块8年，突然增大3天于急诊就诊 初步诊断（仅供参考）：甲状腺腺瘤伴囊内出血 问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：发病前有无上呼吸道感染、咳嗽史，是否在重体力劳动或高声呼叫时结节突然增大 （2）颈部包块的大小、范围、质地，是否有压痛；突然增大的时间、速度，包块是否随吞咽活动上下运动。 （3）伴随症状：是否伴有寒战、发热、局部肿胀、声音嘶哑、吞咽困难，是否伴随易激动、双手颤动、怕热、多汗、体重变化、月经失调等。 （4）发病以来饮食情况、睡眠、小便及体重变化 2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规、血生化、B超） （2）治疗用药情况 （二）相关病史 1．是否有药物过敏史 2．与该病有关的其他病史：有无结核病史，有无心肺疾病史，饮食含碘情况 二、问诊技巧 （一）条理性强，能抓住重点 （二）能够围绕病情询问 例18：男性，55岁。腹痛、寒战、高热，血压下降伴皮肤黄染1天于急诊就诊 初步诊断：感染性休克，急性梗阻性化脓性胆管炎 问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无油腻饮食或饮酒 （2）腹痛的部位、性质、程度、时间，有无放射性痛，加重或缓解的因素 （3）寒战、高热及变化情况，发热的热型、具体体温？ （4）血压下降情况，血压是否稳定，有无神志改变，尿量有无减少 （5）黄疸的部位、性质、时间及变化情况，有无皮肤瘙痒，大小便颜色有无改变 （6）发病以来饮食、睡眠、体重变化 2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查 （2）治疗用药情况 （二）相关病史 1．与该病有关的其他病史：有无黄疸史、低血压病史，有无胆道结石和胰腺炎史，有无消化性溃疡史 2．全身其他部位有无感染病灶 3．有无药物过敏史 二、问诊技巧 （一）条理性强，能抓住重点 （二）能够围绕病情询问 例19：男性，40岁。上腹部不适15年，消瘦5个月，黑便3天于门诊就诊 初步诊断（仅供参考）：胃癌 一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：与精神紧张、劳累、饮酒、进食和季节的关系 （2）黑便的颜色、性状、量，排便的次数、有无下坠感 （3）上腹部不适的性质与特性，持续与反复发作的时间和变化情况。 （4）消瘦的程度、时间，体重下降多少，有无头晕、乏力、心悸、出冷汗等 （5）伴随症状：有无反酸、胃灼热、嗳气，与进食的关系，有无放射痛及腰背痛，加重及缓解因素。 （6）发病以来饮食情况、睡眠、体重、小便变化 2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查 （2）治疗用药情况 （二）相关病史 1．与该病有关的其他病史：有无慢性胃肠疾病、慢性肝病史及肿瘤家族史，有无服用非留体类消炎药物史，长期吃熏烤和腌制食品史 2．有无药物过敏史 二、问诊技巧 （一）条理性强，能抓住重点 （二）能够围绕病情询问 例24：男性，30岁。间歇性上腹痛12年，突然加剧伴剧烈呕吐3小时于急诊就诊 初步诊断（仅供参考）：消化性溃疡穿孔 问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：精神紧张、劳累、饮食不当或饮酒 （2）腹痛发作特征和病程：腹痛性质、部位、发生腹痛的时间、有无转移痛和放射痛以及与呼吸、体位的关系大便的性状、量，每天排便的次数、有无下坠感 （3）呕吐次数、呕吐物量、性质、颜色 （4）是否伴有胃灼热、反酸，有无排气、排便，有无腹胀、背痛，有无发热、乏力 （5）大便的颜色、饮食量有无改变、睡眠和体重变化情况 2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查 （2）治疗用药情况 （二）相关病史 1．有无药物过敏史 2．与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无胆道或胃肠病、糖尿病及胰腺疾病史 二、问诊技巧 （一）条理性强，能抓住重点 （二）能够围绕病情询问 例25：女性，25岁，下腹痛6小时于急诊就诊。既往有附件包块病史 初步诊断（仅供参考