病例分析- 一例房颤合并冠心病使用抗栓药致球结膜出血的病例分析.docVIP

一例房颤合并冠心病使用抗栓药致球结膜出血的病例分析 预防房颤引起的血栓栓塞事件，是房颤治疗策略中重要的一环。近年来新型口服抗凝药(NOAC)如达比加群、利伐沙班等被证实可明显减少脑卒中和血栓栓塞并发症，同时显著降低颅内出血的风险[1]。但是对于冠心病接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的房颤患者，既要抗凝又要抗血小板，充分抑制血栓形成的同时，大大增加出血性并发症的风险，因此临床药师要高度重视，在查房时密切关注患者可能出血的情况，协助医生及时发现不良反应，调整用药方案。 病例摘要 患者罗某，男，70岁，身高169cm，体重69kg，体重指数（BMI）23kg/M2，广东居民，吸烟，每日10支/天。2016-11-11因反复心悸8月余入院。患者8月余前劳累后心悸，阵发性，持续1分钟，偶有双下肢乏力，无其它不适，未予重视。3月前外院体检心电图提示：1.心房纤颤 2.完全性右束支传导阻滞。期间未觉明显不适。现为进一步治疗于我院就诊，门诊拟“心房颤动”收入住心内科。 既往史：有“高血压”病史20余年，最高收缩压170mmHg，长期服用“厄贝沙坦胶囊”，自诉收缩压控制在120-130mmHg，舒张压70-80mmHg；10年前有结核病史，已治愈；2年前发现“结节性甲状腺肿”，未予处理。个人史、家族史无特殊。入院查体：体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压170/111mmHg,心律不齐，余查体未见异常。 入院检查：尿素氮:7.0mmol/L，肌酐:89.80umol/L，钾:3.90mmol/L，凝血酶原时间:15.4秒↑，PT国际标准化比值:1.23↑，活化部分凝血活酶时间:43.6秒↑，PTT比率:1.30↑，凝血酶时间:63.6秒↑，谷草转氨酶:41.3U/L↑，肌酸激酶:196.5U/L↑。 入院诊断：1.心律失常 持续性心房颤动 完全性右束支传导阻滞；2.高血压（2级 很高危）；3.双叶结节性甲状腺肿。 入院后完善相关检查，初始治疗方案给予厄贝沙坦片150mg po qd降压、阿托伐他汀钙片20mg po qd稳斑降脂、达比加群胶囊0.11g po bid抗凝、兰索拉唑肠溶片15mg po bid护胃等对症支持治疗（主要用药情况表:见表1）。患者拟行射频消融术，第二天停达比加群，予低分子肝素4000IU ih q12h抗凝桥接。因患者3月前体检发现房颤，未排除冠心病，为明确冠脉病变，2016-11-16行冠脉造影(CAG)：LAD支近段局限性狭窄约80%，行LAD支PCI术。术后给予双联抗血小板阿司匹林肠溶片100mg po qd和硫酸氢氯吡格雷片75mg po qd，和低分子肝素抗凝联用，2016-11-25发现球结膜出血。低分子肝素钠说明书推荐，治疗伴有或不伴有肺栓塞的深静脉血栓，合并栓塞性疾病时，150IU/kg ih qd 或100IU/kg ih q12h ，预防静脉血栓2000或4000IU ih qd即可。患者房颤预防静脉血栓，之前给予的剂量4000IU ih q12h偏大，PCI术后又用双抗，药师怀疑是药物引起的出血，建议减少低分子肝素用药频次，医生采纳意见，低分子肝素改为4000IU ih qd，并予维生素C片0.2g po tid和卡波姆滴眼液滴眼，出血症状逐渐减轻，于2016-11-27出血停止。2016-11-29患者行房颤EPS+RFCA射频消融术转律成功，术后停用低分子肝素和阿司匹林，加用达比加群抗凝，于2016-12-2病情稳定带药出院，嘱1周后心血管门诊复诊，不适随诊。 表1：患者主要用药情况表 药品名称 用量 用法 频次 起始时间 终止时间 阿托伐他汀钙片 20mg po qd 2016.11.11 2016.12.2 达比加群酯胶囊 0.11g po bid 2016.11.11 2016.11.12 兰索拉唑肠溶片 15mg po bid 2016.11.11 2016.11.16 厄贝沙坦片 150mg po qd 2016.11.11 2016.12.2 低分子肝素注射液 4000IU ih q12h 2016.11.12 2016.11.25 阿司匹林肠溶片 100mg po qd 2016.11.16 2016.11.30 硫酸氢氯吡格雷片 75mg po qd 2016.11.16 2016.12.2 艾司奥美拉唑镁肠溶片 20mg po qd 2016.11.16 2016.12.2 10%氯化钾溶液 15ml po q2h 2016.11.17 临时临嘱 盐酸胺碘酮片 0.2g po tid 2016.11.21 2016.12.2 低分子肝素注射液 4000IU ih qd 2016.11.25 2016.11.30 维生素C片 0.2g po tid 2016.