低钠血症的病因诊断.pptVIP

低钠血症的病因诊断 北京大学第一医院 内分泌科 郭晓蕙 钠的来源去路及其调节 来源：食物-小肠 排泄： 肾脏排出，但99%被肾小管和集合管吸收 汗液排出 胃肠道排出 调节： 醛固酮的调节—潴钠排钾 肾脏调节 低纳的血症的病理生理机制 尿稀释缺陷---水利尿作用减弱 正常水利尿 必须抑制ADH分泌 必须有足够的水被运到肾单位稀释部 肾单位必须有正常的重吸收钠及排水功能 低钠血症的病因 高容量性低钠血症---血钠的总量增多导致水潴留 充血性心衰、肝硬化伴腹水、肾病综合症 低血容量性低钠血症---总钠量不明显少 呕吐、腹泻 大量利尿剂 正常容量性低纳血症 SIADH 肿瘤组织异常合成 燕麦细胞肺癌 胰腺癌、胸腺瘤、网状细胞瘤、何杰金病 CNS病变：外伤、脑炎、脑肿瘤，脑血管意外 药物---刺激ADH释放 OHA 抗肿瘤药 抗精神病药 安妥明 肺部感染 内分泌病 甲低、肾上腺皮质功能低下 原发性低钠血症---渗透压感受器重建 渗透性物质堆积 假性低钠血症 严重高脂血症及高蛋白血症 目前,实验室报告的血清钠是指血清水中的钠浓度,而血清由水和非水成份组成,前者一般占血清容量的93%,后者占血清容量的7%。当血清中非水成份增加时,由于实验室检查方法的关系,一导致实验室报告的血清钠低于实际血清钠,这种情况称之为假性低钠血症 高容量性低钠 低容量性低钠 正常容量性 诊断与鉴别诊断 初步鉴别 根据血渗透压 高渗—甘露醇 等渗---高脂蛋白血症、高蛋白---假性 低渗 高血容量性低钠---钠相对少—心衰、NS、肝硬化 低血容量性低钠---呕吐、腹泻、利尿剂 等血容量性低钠---SIADH 鉴别流程 查血糖除外渗透性 查血浆渗透压除外假性 估计细胞外液容量 水缺少 水过多 心肝肾病 水正常 肾衰：病史、ＢＵＮ／Ｃｒ升高，尿钠＞２０mmol/L 利尿功能损伤：术后＼麻醉剂＼镇静剂 ＳＩＡＤＨ： 肺ＣＮＳ病史 ＢＵＮ／Ｃｒ正常 尿钠＞２０mmol/L 血尿酸低 内分泌疾病 甲低，肾上腺皮质功能低下症状 内分泌功能试验 精神性多饮 烦渴 尿渗＜８０mmol/L 原发性低血钠 慢性病，极度衰竭 尿渗＜８０mmol/L 治疗 高容量性低钠 原发病治疗 严重者限水１０００－２０００ｍｌ 昏迷惊厥：高渗盐水＋强利尿剂 低容量性低钠 ＜１２５ｍｍｏｌ／Ｌ补高渗盐水 补液 正常容量性低钠 限水１０００－２０００ｍｌ／ｄ 非肽类选择性ＡＤＨV2受体拮抗剂：托伐普坦 内分泌功能低下：激素的补充与替代 原发性低钠：原发病治疗 治疗注意 SIADH的特征为稀释性低钠血症伴高尿钠排出 盲目补钠 过快提高血钠 促使ADH 分泌更为亢进 利钠系统更加激活(ANP) 引起中枢神经系统脱髓鞘改变 慢性低钠血症 24 小时内血钠提高不宜 8-12 mmol/L， 血钠纠正速率不超过1mmol/L*H 补充至125mmol/L后谨慎补钠 * BUN、Cr正常 不定 ＢＵＮ增／Ｃｒ增 化验 BP正常、无肿 水肿 血压低、弹力差 体检 术后、内分泌病 心肾肝病史 失液史 病史 水正常 水过多 水缺少 尿钠20mmol/L 尿钠10mmol/L 化验 利尿剂高糖醛固酮少 呕吐腹泻 病史 肾性 肾外性 诊断 *