第七节 意识障碍.docVIP

第七节 意 识 障 碍 ? 意识（Consciousness）是指人对周围环境及对自身状态的识别和觉察能力。前者称环境意识，后者为自我意识。意识活动是通过脑干网状结构的上行激活系统和大脑皮层的功能活动共同实现的。皮层下活动是大脑皮层活动的动力源泉，网状结构的上行激活冲动传导对维持大脑皮层活动或觉醒状态有重要作用；同时，大脑皮层又不断的调节或控制皮层下的活动。意识的内容包括定向力、感知力、注意力、思维、情感等。正常人意识清醒，若大脑皮质或脑干网状结构发生损害或功能抑制时，可出现意识障碍。意识障碍(disturbance of consciousness)是指高级神经中枢功能活动(意识感觉和运动)受损所引起的不同程度的意识改变。 [病因和发生机制] 意识障碍是中枢神经系统受损的结果，昏迷属于意识障碍的严重形式。任何累及脑干或双侧大脑皮质的病损，均可引起意识障碍和昏迷。常见原因主要有：①由颅脑疾病和全身疾病引起中枢神经递质的水平或平衡发生变化；②各种感染、炎症和中毒、机械的因素等引起的神经细胞或轴索损害。③因缺血缺氧等因素引起脑细胞代谢活动的变化。临床常见的疾病有： 1、颅脑疾病 ①颅脑感染：如脑炎、脑膜炎、脑脓肿等；②脑血管疾病：脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作、高血压脑病等；③脑占位性疾病：脑肿瘤等；④颅脑损伤：如颅内血肿、脑挫伤、脑震荡等；④癫痫；⑤感染中毒性脑病：如败血症、休克型肺炎、中毒性菌痢等。 2、全身疾病 （1）心血管疾病 见于阿—斯综合征，重度休克等。 （2）内分泌与代谢性疾病 见于肺性脑病，肝性脑病，甲状腺危象，甲状腺功能减退，尿毒症，糖尿病性休克，低血糖，妊娠中毒症等。 （3）水、电解质紊乱 见于稀释性低钠血症，高氯性酸中毒，低氯性碱中毒等。 （4）外源性中毒 见于有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精、安眠药、吗啡等中毒。 （5）物理性损害 如触电，中暑，溺水，日射病等。 （6）缺氧性损害 如高山病等。 意识障碍主要是由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素→脑细胞代谢紊乱→大脑皮层和皮层下网状结构功能损害和功能减退。意识有两个组成部分，即意识内容及其“开关”系统。在神经活动的反射弧（感受器→传入神经→传出神经→效应器）中，感受器、传出神经和效应器与意识障碍和昏迷无关，而传入神经和中枢整合机构才和意识障碍与昏迷直接相关。在这里，传入神经指的是脑干腹侧的上行性网状激动系统，被称为意识的“开关”系统，任何病变只要累及这一系统，就会产生不同程度的意识障碍，甚至昏迷。而中枢整合机构指的是双侧大脑皮层，大脑皮层主要和条件反射有关，后天的学习功能完全取决大脑皮层的完整性，所以大脑皮层的弥漫性损害会导致意识水平的低下，严重时也会昏迷，被称为意识的“内容”所在地。一般大脑半球局灶病变不产生意识障碍或昏迷，两侧半球广泛病损，且发展迅速可造成不同程度的意识障碍和昏迷，脑干网状结构非特异性上行投射系统损害或破坏，可产生严重意识障碍。 [临床表现] 以意识水平障碍为主的意识障碍，以精神活动的普遍抑制为特征。表现为感觉阈值增高，感觉迟钝，注意力难于集中，思维迟缓，理解困难，记忆力差，回答问题缓慢、简单且不准确，情感迟钝，动作减少，定向障碍等。包括嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。以意识内容改变为主的意识障碍，在正常状态下，由于新的印象不断地充实意识内容，使其内容不仅复杂，且经常改变。病理性意识内容改变常呈一过性，预后一般良好，其特征是在精神活动抑制的背景上，出现兴奋性症状。亦可出现幻觉、片断妄想、恐惧情绪、躁动不安等。如谵妄等。 根据意识障碍的程度不同，其临床表现亦不相同。 1、嗜睡 是一种早期的意识障碍，程度最轻，主要表现为意识清晰度水平的降低，病人处于病理性睡眠状态，轻微刺激可以唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，反应迟钝，刺激停止后入睡。 2、意识模糊 意识清晰度水平较嗜睡加深，对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，能保持简单的精神活动，精神萎靡，动作少。 3、昏睡 是一种接近不省人事的意识障碍，病人处于病理性熟睡状态，不易唤醒。对较重的痛觉(如压迫眶上神经)或较响言语刺激方可唤醒，醒时答话含糊，答非所问，自发性言语少。停止刺激后很快进入熟睡状态。 4、昏迷 是一种严重的意识障碍，主要表现为意识持续中断或意识完全丧失。按其程度不同可分为浅昏迷、中度昏迷和深昏迷。 ⑴浅昏迷 是指意识大部分丧失，无自主运动，对周围事物及声、光刺激无反应，对疼痛刺激可表现出痛苦表情及躲避反应。生理反射如角膜反射，瞳孔对光反射，眼球转动，吞咽反射等可存在。生命体征无明显改变。 ⑵中度昏迷 是指对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激有时可出现防御反射。角膜反射减退，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动