等级评审中医务部需要督导的核心条款内容.doc

等级评审中医务部需要督导的核心条款内容 2．3．2．2（★重点） 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。 有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。 2．6．1．1（★重点） 患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．7．1．2（★重点） 妥善处理医疗纠纷。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 3．1．2．1（★重点） 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 3．3．3．1（★重点） 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 4．3．5．1（★重点） 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。 主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目 4．3．5．2 （★重点） 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理 主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料 4．5．7．5（★重点） 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价 主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施 4．6．8．3（★重点） 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改 4．7．5．2（★重点） 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 主管部门进行检查、反馈，有改进措施 4．8．4．3 （★重点） 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施 4．9．2．1 （★重点） 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 主管部门履行监管职责 4．19．4．3（★重点） 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 4．19．5．1 （★重点） 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 4．19．5．2 （★重点） 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 6．1．2．1 （★重点） 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改 6．1．3．1 （★重点） 在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。 职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录