试点医院住院患者满意度调查表.doc

附件4： 试点医院住院患者满意度调查表 住院患者姓名 联系电话 住院病历号 患者实际出院日期 年—月—日（抄录医院记录） 住院地点 县（市/区） 医院 1 ?被调查者个人基本情况 1」性别： （1）男 （2）女 1.2出生年月：年/月 / 1.3婚姻状况：（1）未婚 （2）已婚 （3）离婚 （4）丧偶 （5）其他 1.4文化程度：（1）不识字或识字少 （2）小学 （3）初中 （4）高中 （5）技校 （6）中专 （7）大专 （8）大学本科及以上（9）不知道 1.5就业状况：（1）在岗 （2）离退休（3）在校学生 （4）无业或失业 （5）学龄前儿童（选择答案3、4和5,跳问1.7） 1.6职业类型：⑴机关、企事业单位管理者 ⑵专业技术人员 ⑶一般办事人员 ⑷商业/服务业员工 ⑸个体工商户 ⑹非农户产业工人⑺从事非农劳动的农民 ⑻农业劳动者（从事农林牧渔工作） ⑼其他 1.7您是否参加了医疗保险：（1）是 （2）否（跳问1.9） 1.8医疗保险的形式是（可多选）：（1）城镇职工医疗保险（2）城镇居民庚疗保险 （3）新型农村合作医疗 （4）公费医疗 （5）商业医疗保险 （6）其他医疗保险 （7）有医疗保险，但不知道具体形式 1.9您是否为本地居民：（1）是（户籍在本地）（跳问1.10） （2）否 191您在本地累计居住时间（年） 1.10您的户口类型：（1）城镇户口（非农业户口） （2）农业户口 （3）居民户口（指在取消农业户口的地区） （4）其他 1.11目前您全家有几个人共同生活（人）（包括被调查者）？ 1.12近3个月来您家庭每月的平均收入是多少（元）？（如果是农村居民填 写：您家庭前一年的收入是多少？） 1.13您家庭1年内是否存在着支出大于收入的情况： （1）是 （2）否（跳问2.1） 1.14 一年有儿个月存在这种情况（月）？（如果是农民跳问2.1） 2.住院情况 2」住院原因：⑴疾病 （2）损伤中毒（3）分娩（4）其他  2.2因疾病或损伤中毒等住院的疾病名称（抄写医生诊断） 2.3过去一年您住院的次数（填写次数）？ 2.4过去一年您因为此次疾病住院次数（填写次数）？ 2.5过去一年您因为此病在这个医院的住院次数（填写次数）？ 2.6从医生开出住院单到您住进病房等待了多少天（天）？ 2.7您对等待住院的时间是否满意：（1）很满意（2）比较满意 （3） 一般 （4）不满意 （5）很不满意 （6）说不好 2.8医生是否给您解释了住院的原因：（1）解释的很清楚（2）作了一些解释 （3）没有太多的解释 （4）根本没有解释 2.9您对医生的解释是否满意：（1）很满意 （2）比较满意 （3） —般 （4）不满意 （5）很不满意 （6）说不好 2.10您此次住院的病房一共住了多少病人（人）？ 3 ?对医院环境的评价 3.1您对医院的设备条件：（1）很满意 （2）比较满意 （3） 一般 （4）不满意 （5）很不满意 （6）说不好 3.2您对医院伙食的质量是否满意：（1）很满意 （2）比较满意 （3） 一般 （4）不满意 （5）很不满意 （6）说不好 3.3总体看，您对医院的住院环境是否满意：（1）很满意 （2）比较满意 （3） 一般 （4）不满意 （5）很不满意 （6）说不好 3.4如果认为一般或不满意，您认为主要是在哪个方面：（1）病房空间狭小 （2）人太多（3）不够私密 （4）不干净整洁（5）秩序不好 （6）太嘈杂（7）太拥挤 （8）设备条件差 （9）饭菜不合口味 （10）病房条件不好（11）没有活动空间 （12）其他（请用文字注明） 4 ?对住院期间提供服务的评价 4.1您对办理入院手续的过程是否满意：（1）很满意 （2）比较满意 （3） 一般 （4）不满意 （5）很不满意 （6）说不好 4.2不满意的原因（请用文字填写） 4.3您认为主管您的医生的态度如何：（1）很好 （2）比较好 （3） —般 （4）比较差 （5）很差 （6）说不好 4.4您认为主管您的护士的态度如何：（1）很好 （2）比较好 （3） —般 （4）比较差 （5）很差 （6）说不好 4.5您认为检查室人员的态度如何：（1）很好 （2）比较好 （3） —般 （4）比较差 （5）很差 （6）说不好 （7）没有做过检查 4.6您认为医务人员対您病情和治疗方案的解释沟通情况如何：（1）很好 （2）较好（3）—般⑷差（5）很差（6）没有解释 （7）说不清 4.7医生对您所提出要求的反应，您是否满意：（1）很满意（2）比较满意 （3） 一般 （4）不满意 （5）很不满意 （6）说不好 （7）没有提出过要求 4.8护士对您提出要求的反应，您是否满意：（1）很满意（2）比较满意 （3） 一般 （4）不满意 （5）很不满意 （6）说不好 （7）没有提出过要求 4.9您此