课件：诊断学绪论问诊.pptVIP

xxx，男，58岁，已婚，汉族，某研究所退休工程师，因 “反复上腹部疼痛15年，加重2月”于1999年1月26日入院。 患者于1983年深秋季节始无明显诱因出现上腹部疼痛，为剑突下烧灼 样疼痛或钝痛，未向他处放射。疼痛呈间歇性，通常在饭后2小时发生， 自觉肚子饿时疼痛，进食后缓解，有一定的节律性，偶有夜间痛，尚 可耐受，伴返酸、嗳气，无恶心、呕吐，无腹泻及其他伴随症状。以 后每年深秋季节或冬季发作，常因劳累、饮食不当、受凉等诱发，进 食、饮热水或间歇服用“三九胃泰”等药物后多可缓解，每次发作约 持续2～3周。两个月前，即1998年12月初，因劳累再次出现腹痛，自 觉程度加重，发作时间延长，间歇时间缩短，有时深夜被痛醒，疼痛 失去规律性，进食及服药疼痛均无缓解。无发热、寒战，无恶心、呕 吐，无厌油，无巩膜、皮肤黄染，无解柏油样便或黑便，无头昏、冷 汗。为进一步诊治来我院就诊，门诊以“十二指肠球部溃疡”收容入 院。发病以来精神、食欲较差，睡眠欠佳，易惊醒。大、小便正常。 2月来体重减轻3斤。 思考题 请你逐条列出此病历的“现病史七要素” 诊断：十二指肠球部溃疡 活动期 The End 谢谢! THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * Personal history 个人史 ●Place of birth ● Residence ● Nationality and Ethnicity ● Social and Economic Status ● Occupations ● Habits … … 出生于湖北省武汉市，1964年大学毕业后来广州工作、生活至今，否认疫区居住史及疫水接触史，无特殊毒物接触史。16岁开始吸烟，每日20支，1983年后戒断。饮少量白酒，每日约1两。否认性病及冶游史。1996年退休。 20岁起从事采煤工作，井下作业18年。否认毒物接触史及传染病接触史。 Marital history 婚姻史 ● Single ● Married ● Divorced ● Widowed ● Duration of each marrriage ●Explanation of each marriage’s termination 结婚40年，妻子身体健康，婚后 育有二子一女，均健康。 1993年结婚，爱人健康，未孕。 22岁结婚，爱人患高血压病。妊 娠3次，人工流产2次，足月顺产， 1女已5岁。 未婚者不予记录。 婚姻史 举例 行经期（天） 初潮年龄 末次月经时间LMP 月经周期（天） 或绝经年龄 月经周期规律，量中等，经色正常，白带 正常，否认痛经史。25岁结婚，孕4产1,足 月顺产一女，无产后出血史。曾行人工流 产3次，末次人工流产时间2008年6月8日。 14 3～5天 28～30天 2002年2月8日 （或50岁） Menstrual history 月经史 Childbearing history 生育史 Menstruation First pregnancy Childbearing Birth Control (Grandparents), Parents, (Uncles and aunts), Siblings, Children Birth year,current health,age at death and causes. Make note of any family history of hypertension（高血压），heart disease（心脏病），diabetes（糖尿病），kidney disease（肾脏疾病），autoimmune diseases（自身免疫性疾病），gout（痛风），asthma（哮喘），endocrine disorders（内分泌异常）, cancer（癌） ，hemophilia（血友病） … … Family history 家族史 父亲因“高血压脑溢血”于1990年去世，母亲患有“冠心病”， 两个妹妹均体健，否认家族遗传病史及慢性传染病史。父 母早年病故，死因不详。两弟一妹均体健，一子发育正常， 身体健康。否认家族传染病、遗传病及类似病史。 D Method and techniques of Inquiry 医生掌控谈话的方向、节奏和进度 医生根据不同患者调整沟通方法 患者应始终受到有礼貌和有尊严的对待 问诊是艺术与科学的结合 亲和力 同理心 悲悯情怀 心理学知识