课件：失禁性皮炎与压疮的护理干预.ppt

压疮危险因素 潮湿环境 老年、肥胖 皮肤情况 活动力 营养及温度 组织灌注 组织和血管变形引起缺血性损害，导致组织缺氧甚至死亡，损伤由下到上。 压 疮 压疮护理进展——理念变化 国内：压疮完全可以预防。林菊英曾提出压疮发生率0%（除特殊病人不许翻身外），带压疮入院者不准扩大。 国外：压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部。恶液质、制动、营养及循环障碍等患者压疮发生率高。 国内与国外接轨 压疮护理进展——分期 瘀血红润期、炎性浸润期、浅度溃疡期、坏死期 Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期 Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期 、可疑的深部组织损伤、不明确分期 1998年前 1998年 2007年 NPUAP2007压疮分期 Ⅰ期：骨突处皮肤完整伴有压之不退色的局部性红斑，深色皮肤可能无明显的红斑改变，但其颜色可能与周围组织不同。 Ⅱ期：真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。 NPUAP2007压疮分期 Ⅲ期：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。 Ⅳ期：全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。 NPUAP2007压疮分期 不明确分期：全层组织缺失，可以底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）。 可疑的深部组织损伤：局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血性水疱。 压疮护理进展——预防护理措施 传统的90°翻身法对大粗隆和外踝产生很大压力。 现主张将病人向左或向右侧倾30°，并用枕头支撑。 半卧位时床头抬高45°，最易滑动，增加骶尾部剪切力 应取5°—30°为宜。 采用灯烤等保持创面干爽，使组织代谢及耗氧增加。 湿性愈合：无结痂形成；避免新生肉芽组织的再次机械性损伤；促进毛细血管的形成；有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解；促进多种生长因子释放；保持创面恒温，利于组织生长；保护创面的神经末梢，减轻疼痛。 按摩 气垫圈 涂凡士林 压疮各期的处理——Ⅰ期 改善局部供血供氧 减少摩擦，减轻局部压力 吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值 维持适宜温度 透明贴 溃疡贴 皮肤保护膜 压疮各期的处理——Ⅱ期 水泡尽量保持完整，面积较大的在无菌条件下抽吸泡内液体。 真皮层受损，渗液多的小溃疡：伤口边缘至周围2cm处用0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝胶敷料封闭伤口，超过边缘2cm，最初一周隔日更换一次，一周后，3-5天更换一次 压疮各期的处理——Ⅲ-Ⅳ期 硬痂：可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化） 疑有感染的伤口：禁用密闭性湿性愈合敷料伤口 渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口：（1）水凝胶（清创）+泡沫敷料 （2）美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存在有感染的伤口） 红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长。 （1）盐水纱布湿敷 （2）根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖 压疮各期的处理——可疑的深部组织损伤 谨慎处理！ 不能被表象所迷惑 取得患者及家属的同意 明确可能存在的深部损害 严禁强烈和快速的清创 早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创 密切观察伤口变化 压疮各期的处理——不可分期压疮 有坏死组织∕腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染（伤口清创是基本的处理原则）。 没有红、肿、浮动或渗出的—保留干痂 一旦出现红、肿、浮动或渗出时—清创 坏死组织存在： 1.影响伤口评估 2.影响肉芽生长 3.影响伤口收缩 4.影响表皮细胞的爬行 5.促进细菌的生长 6.产生臭味 压疮伤口愈合分期 各期压疮伤口的一般处理方法 分期 坏死组织／腐肉 （黑色／黄色） 感染（黄色／黑色 周围皮肤红肿） 肉芽生长 （红色） 上皮形成 （粉红色）? Ⅰ期 清洁伤口 敷料 透明敷料 水胶体敷料 泡沫类敷料 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 清创 敷料 水凝胶敷料 水胶体敷料 藻酸盐类敷料 泡沫类敷料 抗生素（全身） 冲洗：生理盐水／双氧水 敷料 银离子敷料 水凝胶敷料 藻酸盐类敷料 （慎用其他密闭性敷料） 敷料 渗液少： 水胶体敷料 水凝胶敷料 渗液多： 藻酸盐类敷料 泡沫类敷料 水胶体敷料 压疮的记录 部位、大小、组织形态 气味、渗出液、潜行及隧道 有无感染、 周围皮肤情况 病人一般情况及基础疾病 小 结 IAD和压疮都是可以通过预防降低其发生率，正确评估和区分IAD与压疮，给予全面而系统的护理，以减轻患者痛苦，节约医疗资源。当然也需要我们不断学习、充分重视。 Thank