宫腔镜检查术知情同意书.docxVIP

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2019-07-05 发布于浙江
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宫腔镜检查术知情同意书.docx

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宫腔镜检查术知情同意书姓名：年龄：诊断：宫腔镜检查术是对宫腔内病变及宫颈病变进行诊断的微创检查手段，它可以直视观察宫颈、宫腔病变，对可疑病变进行定位活检。但是宫腔空间狭小，宫璧血运丰富，子宫病变造成子宫正常解剖改变，检查过程中可能出现下列情况：出血穿孔及其它脏器损伤人流综合症空气栓塞术后可能出现以下情况出血感染了解此项内容是医患双方共同的责任。医生在操作过程中,严格遵守治疗规则。最大限度避免上述意外情况发生，由于患者健康状况，个体差异及一些不可预测的因素，宫腔镜检查术仍有意外发生的可能，医生将及时处理，必要时修补损伤。希望患者及家属能够理解及接受。患者签字证明：(1)我已经看过本协议所述；(2)我要求进行宫腔镜检查术，(3)我理解并同意协议书对我解释的宫腔镜检查术过程，包括宫腔镜检查术的危险性；(4)因此我签字如下：患者签字：医师：签字日期：日期：