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门诊病历质量检查总结 　　现岗病历质量检查总结　　病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：　　一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。　　二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。　　三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。　　四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。　　个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：　　1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。　　2.责任心不强，马虎出错。　　3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。　　电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。复制后不认真修改，容易出错。　　各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。病程记录不按时完成，或不及时提交。尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。个别医师有“占空格”行为。　　个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。　　合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。而济困病人用药此现象也较多。　　抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。无相应的实验室检查如细菌培养。用药级别较高，量大，疗程长。个别病历使用两种以上抗生素同时使用。病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。　　合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。一份脊柱外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予CAP化疗，违反基本诊疗原则。两份病历均存在患者安全及医疗纠纷隐患。请全院临床医师予以重视并引以为戒。　　本次共分次对全院病历进行了全面普查，对发现的优点要进一步加强，对出现的问题要集中整治。为进一步规范医师医疗行为，完善医疗制度，下一步检查重点是对一些个别科室以及存在问题较多的环节进行专项检查，并对检查结果给予奖励和处罚，请全院医师予以重视并认真对待。　　医务科　　XX年　　门诊医疗质量检查情况小结　　门诊部分别于XX年6月19、20、21日进行了门诊医疗质量检查，按照《门诊医疗质量考核评价表》的规定及要求，随机抽查了门诊病历、门诊病人，检查情况汇总如下：一、门诊病历二、各科医疗服务质量存在的问题　　本月共检全院19个门诊服务窗口，各科在科室质量管理、执行核心制度方面均无扣分；门诊就诊人次，诊室平均使用率，平均就诊率。1、　　检验科：排队人数大于20人，排队时间最长时达40分钟，　　血常规平均等侯时间约50分钟，白带检查平均等侯时间约45分钟，小便常规平均等侯时间约40分钟，急诊检验结果报告　　30分钟。本月抽查中查出至8：10时成人抽血窗口未按规定时间开放两个窗口共三次，导致每个窗口排队超过15人。2、　　影像科：平均等侯时间约80分钟，一般B超检查自开始到　　出报告时间为15分钟，急诊检查结果时间10分钟，超声产前诊断检查报告合格率100%。至目前为止，产科三、四级超声预约正常，无滞留现象。3、　　挂号收费室：平均等侯时间约6分钟。当排队人数超过15　　时，均由导医分流到114取号处或自助挂号缴费机挂号、缴费，故无排长队现象发生；双向转诊患者登记无专人负责，导致经常小心漏记。4、　　影像科：平均等侯时间30分钟，一般检查自开始到出报告　　时间为60分钟，DR检查自开始到出报告时间平均为2小时，急诊影像检查项目结果报告时间30分钟。5、6、　　门诊药房：门诊取药平均等侯时间约2分钟。　　妇科：停诊5次，患者就诊平均等侯时间20分钟，平均检　　查6分钟；未按定使用电子病历，病历质量考核扣2分。7、　　产科：停诊13次，停诊次数较多，出诊质量扣1分；孕妇　　平均就诊等侯时间约60分钟，平均检查时间5分钟，自动测血压处较狭窄，产妇较多，请科室注意分流人群。8、　　儿科：停诊3次，替诊2次，迟到15次，出诊质量考核扣　　1分，患者就诊平均等侯时间约60分钟，平均检查时间5分钟。9、　　内科：就诊等侯时间约30分钟，平均检查时间10分钟，　　投两次，医疗质量考核得分：96分。　　10、口腔科：停诊2次，就诊等侯时间约20分钟，平均检查时间5分钟，医病质量考核等分：99分。　　11、儿保科：停诊5次，替诊