住院病历书写规范课件.pptVIP

* 说明： （1）抢救记录，应由经治医师及时记录，如来不及记录时应在抢救完成后6小时内据实补记，并加以注明。记录时间、抢救时间均应具体到分钟。如是补记记录应记录抢救时间和补记时间。 （2）抢救记录内容包括病情发作情况、演变，治疗措施，效果，相关检查结果，主持抢救的医师等。 * 说明： （l）术后首次病程记录是指由参加手术的医师在患者术后即时书写完成的病程记录，应记录在病程记录中，但应居中注明“术后首次病程记录”之标题。 （2）其记录内容如手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式要与手术记录内容一致。 （3）“手术简要经过”栏中主要是描述重点手术步骤，切除病灶的大小、剖面情况，改变原手术计划的理由及出入量等情况。 （4）“术后注意观察事项”是指对患者术后应当特别注意观察的病情变化、可能发生的并发症等。 （5）术后对特殊患者要随时查看，对转ICU的患者，术后3天内，术者至少有2天与ICU主管医师共同查看患者，由ICU主管医师书写查房记录。 * 说明： 死亡病例讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。要求在患者死亡后一周内完成。“讨论意见”栏中只记录讨论结果的综合意见，不需记录每个人的发言意见。 * * * * * * * * * * * * * * * * * 各种知情同意书的说明（二） 常规谈话方式：如系《病历书写基本规范》明确规定的谈话签字人，可直接与责任人谈话。在如实介绍病情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问，最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承担相应的风险，医患双方签名并注明时间。 特殊情况下谈话方式：如系由于保护性医疗措施，尚不宜直接与患者谈话的，应按《病历书写基本规范》确定的顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能力者，应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托书。 * 各种知情同意书的说明（三） 选择近亲属的顺序如下: （1）患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，依次为：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近亲属以及关系密切的其他亲属；⑤朋友愿意承担监护责任的人。后者需经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意。 （2）患者为未成年人，其父母是法定代理人。其父母已经死亡或者没有监护能力的，依次为下列人员中有监护能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③关系密切的其他亲属；④朋友愿意承担监护责任。后者需经该未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意。 * 出院记录内容说明（一） 出院记录系指经治医师对患者住院诊疗情况的总结（也称出院小结），应当在患者出院后24小时内完成。 出院记录可复写一式两份，复写件交患者，原件附于住院病历首页之后。 出院记录应客观、简明的反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。 入院时情况要求包括主要现病史、症状、体征、实验室及其它特殊检查结果、治疗的情况等 入院诊断、出院诊断应与病案首页一致。 * 出院记录内容说明（二） 诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断经过；总结住院期间主要的治疗方法及疗效（对一些特殊治疗如洋地黄的应用等要写明其用法、应用天数、有无副作用，以供复诊参考）。 出院记录要求详细记录出院时情况、出院医嘱、出院带药及服用方法等。 出院记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。 出院记录一式两份内容必须相符，不得有错字或错句，在给患者之前经治医师一定要认真审查，发现下级医师书写错误当时可以修正并签名有效。 * 死亡记录内容说明（一） 死亡记录是经治医师对死亡患者住院诊疗和抢救情况的总结（也称死亡小结），应当在患者死亡后24小时内完成。 死亡记录不交给、也不复制给死亡患者近亲属。 死亡记录应客观、简明的反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。 入院诊断、死亡诊断应与病案首页一致。 * 死亡记录内容说明（二） 死亡记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。 入院情况及抢救经过：扼要地记录住院情况（包括主要检查与诊断、治疗经过）；病情转危过程、死亡前病情变化主要症状和主要抢救经过。 死亡记录栏中“死亡原因”是指导致死亡的主要疾病或导致死亡的主要并发症。 * 死亡病例讨论记录格式、内容 死亡病例讨论记录 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 人院日期：死亡日期：死亡讨论日期： 人院诊断： 主持人姓名及专业技术职务： 参加人员姓名及专业技术职务： 讨论意见： 主持人签名：记录者签名： * 各种检查申请单填写说明（一） 各种检查申请单均由