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杂物梯安装自检报告 　　编号：　　曳引驱动杂物电梯　　施工自检报告　　注册代码：使用单位：设备名称：出厂编号：安装地点：制造单位：施工单位：　　说明　　1、本报告适用于电力驱动曳引式杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。2、检验依据　　TSGT7006-XX《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》GB25194-XX《电梯制造与安装安全规范》杂物电梯设计文件　　3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。　　5、检验条件应符合TSGT7006-XX《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。　　6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。　　7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。　　9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。　　注：本自检报告中所有项目适用于施工自检，其中带“*”标识的条款适用于改造和重大维修未涉及的按照年度自检要求进行检验的项目。　　共11页第1页　　共11页第2　　页　　技术资料审查　　共11页第3页　　共11页第4　　页　　杂物电梯安装自检报告　　报告使用设备出厂安装制造安　　装　　编号单位名称编号地点——　　单位单　　位　　说明　　1、本报告适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。　　2、本报告依据GB25194-XX《杂物电梯制造与安装安全规范》、TSGT7006－XX《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》等法规、标准制定。　　3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。　　5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。　　6、本报告宜一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。　　信息表　　技术资料检查　　第1页共9页　　第2页共9页　　杂物电梯安装、改造、修理自检报告　　使用单位：　　使用单位设备编号：　　施工单位资质证书有效期：年月日到年月日　　自检单位：　　自检日期：　　注意事项　　自检报告的填写应真实、清楚、齐全；需要改正的地方用杠改不能涂改并　　在杠改处签名和日期。　　施工单位在施工过程中遇有在施工过程结束后不可追溯或不方便重复试验　　的自检项目，施工单位应及时、准确地做好记录。　　存在技术要求相同的重复性自检项目时，施工单位应在自检过程中如实记　　录，不允许有漏检项目或者漏记情况。　　自检报告应由自检人员和审核人员签名和日期，否则无效。自检人员和审核人员是本单位体系中任命的人员。自检报告应由自检单位盖章确认，否则无效。　　安装自检报告应由整机制造单位出具或者确认，否则无效。　　改造和修理自检报告应由相应施工单位出具并盖章确认，否则无效。“使用单位、自检单位、制造单位及维保单位”栏，填写单位的全称。“施工类别”栏，填写“安装、改造、修理”。“自检结果”栏,填写“符合、不符合、无此项”。“结论“栏，填写“合格、不合格、无此项”。“自检结论”栏，填写“合格、不合格”。