丘脑出血的诊断与治疗.pptVIP

 丘脑及丘脑下部的结构 应用解剖生理 丘脑是间脑的主要组成结构之一，它以丘脑下沟为界，与丘脑下部紧密相连，丘脑和丘脑下部共同组成间脑，间脑下方紧邻中脑上部。 丘脑是一对卵圆形灰质块，形如松子，约3.8cm×1.4cm×1.4cm大小，位于大脑中央。两侧丘脑之间是第Ⅲ脑室，丘脑前部的内侧面，构成第Ⅲ脑室壁的后上部，（Ⅲ脑室前上方有室间孔与两侧侧脑室相通，后下方与导水管连接，此处是脑脊液循环的必经之道）；后上部丘脑则凸入侧脑室，构成侧脑室的底；向后突出的部分称为丘脑枕。丘脑外侧方则与内囊膝部及内囊后肢相邻。 丘脑下部分前、中、后三部，前方为丘脑下视部，包括灰结节、漏斗及漏斗柄、垂体、视交叉等结构，这些结构组成三脑室的底和三脑室下份侧壁的一部分，其中含有15对以上的神经核团，数以万计的神经分泌细胞。这些核团具有丰富的血管，其细胞内含有巨大的胶状小滴，它们与垂体一起行使内分泌功能。丘脑下部中分结构称丘脑下乳头部，由位于脑底部的两个半球形灰质团块（乳头体核）组成，它位于中脑两大脑脚的前方。 丘脑下部后分称丘脑底部，它是一个小的脑实质区，其中散布着数个神经核团，其中有红核、黑质的延伸部分，属锥体外系。在乳头体头前端及中脑被盖前一些散在神经核团，还组成上行性网状激活系统。丘脑下部还是人体植物神经系统的上级中枢之一，它与植物神经、内脏活动、内分比、代谢、睡眠与醒觉有关。根据动物实验及临床表现的观察发现，丘脑下部有丰富的毛细血管，其通透性高，易于在缺氧、中毒、颅内压增高、感染时发生水肿和出血等改变。视丘下漏斗柄位置固定，受挤压时与垂体的联系即遭破坏。 丘脑损伤可以出现下列症状 (1)丘脑下部前区损伤出现水、电解质紊乱、抗利尿激素分泌减少，出现尿崩症；分泌过多，则引起尿量减少、水、钠潴留，血渗透压及血钠降低。 (2)丘脑下部内侧部核团损伤，则产生肥胖症，外侧部病变则引起消瘦。丘脑下部中份核团与性功能，第二性征及生殖等有关。 (3)丘脑下部前区核团还与身体散热有关，该区受损产生中枢性高热。或出现急性胃粘膜病变，急性肺水肿、白细胞增高、血糖增高等。位于丘脑下部后区的神经核团受损则产生体温过低。 (4)丘脑底部损伤将出现去大脑强直和保持醒觉 功能的障碍，出现嗜睡、昏睡或昏迷等表现。 (5)视丘下还通过控制垂体—交感神经—肾上腺反应系统，调节多个脏器的功能，视丘下损伤将应起多个器官的损伤或衰竭，如：消化道出血、神经源性肾功衰、神经源性肺水肿等等。 涉及此处的丘脑血肿所造成的损伤，将对预后产生重要影响。 丘脑的血供由颅底部动脉环向中央脑发出，它们大部分来自椎基底动脉系的穿支血管，分前、后、内、外四组动脉分支。这些血管都按终末方式供血，一旦某支血管损伤，将产生这支血管供血区域的供血障碍。除供应丘脑外，这些穿支血管还参与中央脑深部结构的供血，包括基底神经节、内囊、丘脑下部、及脑干的其余部分（丘脑出血通过挤压和血管痉挛等会影响这些区域的供血）。 丘脑前部内侧的血管，来自大脑前动脉和脉络膜前、后动脉。丘脑前外侧方血供，起源于大脑中动脉起始段的豆核视束动脉，和后交通动脉的丘脑结节动脉的穿支血管。 丘脑后内侧由发自大脑后动脉的丘脑穿动脉供血。外侧部亦是由大脑后动脉发出的丘脑膝状体动脉供血，后两支是发生出血机会最多的穿支血管。 丘脑出血的病理一、出血部位 丘脑出血是一种常见的自发性脑出血类型，也是脑出血中致残率最高、死亡率最高的一种疾病（死亡率高达53%）。丘脑出血占高血压脑出血的8%-30%。由高血压动脉硬化引起的丘脑出血占84%。 丘脑出血可以来源于丘脑的任何部分，但最多的是由丘脑膝状体动脉破裂引起丘脑外侧核出血，及由丘脑穿动脉引起的内侧核出血。丘脑出血后依据血管破裂的部位和血肿扩张的压力，可使血肿局限于丘脑内或向丘脑邻近的部位穿破。 二、出血量 丘脑的供血动脉为起源于颅底部的中央穿支小动脉，由于血管口径小，压力低，破裂后形成血肿的量较小。据Kawdk统计的29例中，平均血肿量7.6ml，因此它不具有像壳核及皮质下血肿那样大的占位效应，它在病程早期临床症状表现可能较轻。 但当血肿较大，大量的丘脑出血由于血肿直接压迫、破坏视丘下部和中脑等重要结构，发病早期即可出现昏迷、去大脑强直、脑干功能衰竭等表现。 同时当丘脑血肿大于10ml时，可并发周围严重脑水肿和阻塞性脑积水，由于丘脑的解剖部位特殊性，在上述三种因素的相互作用下，随着病情的进展，血肿可能带来周围神经组织并发损伤，和中央型脑疝的发生，使病情可以变