14-糖尿病患者的规范化管理.pptVIP

糖尿病患者的规范化管理;◎主要内容◎;一、职责与分工;（二）基层医疗卫生机构 1、制订辖区慢病患者复查和管理计划，建立健康档案，实施规范化管理，提高高血压和糖尿病等慢病患者的知晓、治疗和控制水平； 2、开展辖区健康教育与健康促进活动，提高慢病患者健康生活方式行为能力和自我管理的知识和技能； 3、促进“患者自我管理小组”建立，并派出专门人员定期进行指导。 ……;（三）医院 1、开展慢性病防治知识宣传； 2、实施35岁以上患者首诊测血压制度； 3、建立健全双向转诊制度，为慢性病患者提供规范化诊疗服务； 4、指导基层开展高血压、糖尿病防治服务，提高基层人员技术水平。;三、糖尿病的诊断和分型;（二）糖调节受损;名词 1、空腹：指至少8小时内无任何热量摄入。 2、任意时间：指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关； 3、OGTT：用75克无水葡萄糖为负荷量，溶于200～300ml水内5分钟之内服完。从服第一口糖开始计时，2小时取血。试验过程中，不得喝茶、咖啡、不吸烟、不做剧烈运动。避孕药、利尿剂、苯妥英钠等药物对结果有影响，应停用3～７天后再行试验。;（三）糖尿病分型;四、社区管理对象的确定;糖尿病高危人群界定条件;五、规范化管理;（一）随访管理内容 1、测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况； 2、询问上次随访到此次随访期间的症状； 3、测量体重、计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动； 4、询问患者疾病情况和生活方式； 5、了解患者服药情况； 6、开具处方、随访分类，评估总体病情。;糖尿病患者服务流程图;1、评估危急情况（有一项即为危急） （1）酮症酸中毒：血糖 ≥16.7mmol/L；有食欲减退、恶心、呕吐；呼气有烂苹果样丙酮味；意识障碍等症状。 （2）高血压危象： SBP≥180mmHg和/或DSP ≥110mmHg （3）低血糖：心悸、出汗；意识或行为改变；血糖＜ 3.9mmol/L （4）高渗性昏迷：多饮、多尿；意识改变 （5）感染：体温超过39℃ （6）视网膜病变：眼痛、视力模糊 （7）其它：腹痛；深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速。;2、询问症状;;4、生活方式;5、服药情况;（二）分类干预 1、糖尿病治疗目标 2、随访次数 3、健康教育;1、糖尿病治疗目标 （1）2型糖尿病患者健康管理服务规范 血糖控制满意：空腹血糖＜7.0mmol/L 血糖控制不满意：空腹血糖≥ 7.0mmol/L （2）糖尿病防治方案（2005） ;2、随访次数;糖尿病防治方案（2005）随访要求;3、健康教育——患者 （1）诊断少于1个月的糖尿病患者 糖尿病的定义及其危害；饮食控制、运动和戒烟的知识；胰岛素的注射方法 （2）诊断超过1个月的糖尿病患者 糖尿病的控制目标；如何制订个体化饮食、运动方案；如何自我血糖监测及依据结果调整饮食、运动和药物；足部、皮肤、口腔护理等;（三）健康体检 每年1次，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部的常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行粗测判断。参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。;六、考核评估指标;（一）管理率;（二）规范管理率;（三）管理人群血糖控制率;例：×县，总人口数168,376人，其中成人人口113,519人，已管理糖尿病患者为2,210人，其中在检查时知道患糖尿病的有1,024人，达到规范管理要求的为1,984??，最近一次随访血糖达标人数为582人，计算该县糖尿病患者管理率、规范管理率，知晓率及血糖控制率。;辖区患糖尿病总人数（估算） 113519人×2.6%（9.7%)=2951人（11011人） 1、管理率=2210/2951 （11011）×100%=74.9%（20.1%） 2、规范管理率=1984/2210 ×100%=89.8% 3、管理人群血糖控制率 582/2210 ×100%=26.3% 4、知晓率=1024/2210 ×100%=46.3%