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外科医疗质量管理小组年度工作计划 一、强化全科医护人员全程医疗质量及安全意识，促进科室持续发展。科主任、护士长持续抓好医护质量管理工作，落实各项规章制度、工作技术规范。每月定期召开内科质量管理小组会议、病案控制小组会议、院感、药事、输血管理小组会议、护理管理小组会议、医疗安全小组会议。讨论当前存在的医护工作问题，规范管理，规范医疗行为，以期提高医疗技术水平、诊治内涵，促进科室持续发展。 二、明确科室主要医护质量控制指标： 1、 病床使用率控制在85-93% 2、病床周转次数≥3.5次/月，≥42次/年。　 3、 平均住院日≤8天　 4、 入院三日确诊率≥96%　 5、 入出院诊断符合率≥90%　 6、 住院危重病人抢救成功率≥95%　 7、 门诊处方合格率100%　　　 8、 门诊病历书写合格率100% 9、 三基考核合格率＝100%　 10、 甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。　 11、 医疗设备、仪器完好率100%　 12、 急救仪器，药品完好率＝100%　 13、 抗菌素使用范围60%。 14、同一病例相同疾病一周内再住院率0 15、护理技术操作合格率100% 16、基础护理合格率100% 17、年褥疮发生次数0 18、年医疗差错事故发生次数0 19、年护理差错事故发生次数0 20、院内感染现患率≤10% 21、医院感染漏报率＜2% 22、传染病漏报率0 23、成分输血率≥85-95% 三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考 评标准，每月由质控小组进行检查，做好 HYPERLINK /search.asp?keyword=%B9%A4%D7%F7%D7%DC%BD%E1 \t _blank 总结反馈工作。 1、参照四川省二级综合医院评审标准及三好一满意服务活动的评 审标准，对科室的每月工作情况，认真评析，结果与绩效挂钩。 2、健全、落实各种医疗核心制度，要求各种制度执行记录规范， 项目齐全。医疗组严格执行三级医师查房制度，入院48小时内完 成主治医师查房，三日内主任查房，重病人随时请上级医师查房， 重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，危 重时随时谈，特殊诊疗操作、特殊治疗，用药谈话，输血同意谈话。 严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。每月召开医师 组会议，对存在问题进行分析，整改，以期持续提高。 四、认真做好医疗文书书写管理工作 1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组监控。科室病历 质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个医护人 员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达 到质控小组，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时 间得到反馈意见，实时整改，起到良性循环作用。 2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度。 科室病历质控小组每月对病区进行终末病历质量检查，对检查存在 问题及乙级、丙级病历上报院质控办。 3、落实病历检查制度，突出重点。 每月检查重点安排如下： 1月份：针对病案首页进行专项检查，主要查填写的准确性，签名 制度的落实情况，各项信息是否完整、传染病漏报情况。杜绝丙级 病例。 2月份：入院记录方面，重点查书写时限，一般项目，主诉情况： 症状+时间导出第一诊断及其合符情况。现病史书写为重点抽查。4 史项目，辅助检查及专科情况。 3月份：病程记录：首次查房书写规范及时限。对住院7天的患 者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶 颈环节、等候时间等相关措施进行逐一核查，并落实各项措施。包 括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用 药、处置等。加强首次病程录的内涵，重点检查鉴别诊断、诊疗计 划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录 及时性、完整性。 4月份：出院记录方面检查。 5月份:辅助检查记录是否规范。 6月份：病例书写的基本要求及医嘱方面是否规范。 7月份：主要查知情同意及告知事项：非手术病人24小时谈话， 患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知； 被授权者与病案签名的一致性。 8月份：输血管理制度，包括输血前 HYPERLINK /search.asp?keyword=%C9%EA%C7%EB%CA%E9 申请、备血情况、化验项目、 HYPERLINK /search.asp?keyword=%C9%EA%C7%EB%CA%E9 申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前 感染性指标的检查，输血前后的病程分析记录。 9月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危 通知书，抢救记录等。 10月份：讨论病例（疑难、死亡、危重病例讨论记录）。　11月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用