影像报告书写规范分析课件.pptVIP

医学影像报告书写常规CT、MRI室;;一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映;诊断报告书：能反映医学影像的诊断质量。 一份规范的诊断报告书包含的内容：可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。 质量保证、质量控制：在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。;二、规范化医学影像学诊断报告的格式;五项内容： 1、一般资料，往往是表格式的应逐项填写： 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。 2、检查名称与检查方法或技术：通用名称与技术。 3、影像学表现：如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。 4、影像学诊断及建议：较统一的解剖名称和诊断术语。 5、书写报告与审核报告医师签名：按照执业医师法和相关规定要求正规签名。;;三、影像学表现;（2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现： （a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤： （b）种种正常变异的表现； （c）成像的伪影的表现； （d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。 对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。;（3）讨论： 对于判断为正常或诊断十分明确者：其诊断报告书一般无需“讨论”。 对于诊断比较复杂：即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。 对于影像表现的病理基础：如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及，并进行鉴别。 对于影像表现与临床症状相符：也可在“医学影像学表现”项下述及。;四、影像学诊断;（3）病变肯定，性质不肯定：这种结论又可分以下二种情况： （a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。 （b）病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。 （4）可疑病变：所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。 （5）进一步检查：需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查等等．;;各种影像诊断报告的书写一、普通Ｘ线片报告;;;;;;;二、 异常X线报告示范;;;;;;;;;三、CT报告书写;;;;;;;四、异常CT报告;;;;;;;;;;; 卵巢囊肿 子宫大小正常，外型轮廓规整，略左偏，子宫肌层内密度均匀，宫腔内见阳性节育器。右侧附件见一囊状密度影，大小3.2*4.7cm，囊内密度均匀，无强化效应，囊壁厚薄均匀，有强化。左侧附件未见异常改变。膀胱内尿液充盈良好，密度均匀，内未见结石,膀胱壁光整，未见增厚或结节突起。子宫直肠窝偏右侧见少量积液，盆腔内未见肿大淋巴结。 意见：右侧卵巢囊肿伴盆腔少量积液。; 畸胎瘤 右中下腹部见一囊实性肿块影，大小10.6*7.1cm，上缘达脐水平以上2cm，下缘与子宫阔韧带相连续；肿块内密度绝对不均匀，分隔状，CT值-138~963HU不等，可见脂肪、钙化及实体组织成份；肿块周壁尚光整，与周围组织分界尚清；盲肠和升结肠向后上方推移，右下腹组小肠向中线方向推移。腹腔余各脏器未见明显异常密度影，子宫大小、形态及密度正常，宫内可见金属节育环；盆腔内未见积液，腹膜后间隙未见明显肿大淋巴结。 意见：右侧附件畸胎瘤;;;;;五、MRI报告书写; 膝关节 股骨内外踝及胫骨平台、髌骨形态、信号无明显异常，内外侧半月板形态及信号无异常, 前后交叉韧带之走行及信号未见异常, 内外侧副韧带信号无异常,关节腔内未见积液信号。 意见：膝关节MRI未见异常。;六、DSA报告书写; DSA所见： 腹腔动脉造影：肝右动脉增粗，迂曲，移位；肝左动脉增粗、迂曲，起源于腹腔动脉；动脉期肝左、右叶可见多发结节状染色，肿块内见血管湖；静脉期门静脉显影良好，未见动—静脉瘘。使用SP微导管超选择插管至肝左动脉，经导管灌注5—FU1.0、DDP80mg、THP50mg。术中无不良反应，拔管、压迫止血，安返病房。术后建议给予护胃、护肝、水化、利尿、抗感染治疗、观察伤口渗血情况。 DSA诊断：原发型肝癌。 ;签名医师：即是此份医学影像诊断报告书的责任人。如只有一名医师签名，须职称为主治医师以上的医师。 住院医师：为书写报告者，则他或她可在“书写报告”项下签名，而另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。;;