开展微创清除术时应该注意的几个问题课件.pptVIP

②早期，大量应用甘露醇可能也是继续出血的因素。 在出血的活动期，如高血压性脑出血起病后的3～5小时内，出血可能尚未停止，使用脱水剂应慎重。1989年WHO的报告曾指出，脑出血使用甘露醇，对出血周围的脑组织无效，而是使正常脑组织脱水，脑体积变小，可使血肿-脑组织之间的压力梯度迅速增大，从而促进血肿扩张，引起继发出血，导致临床症状恶化。因此，除非占位效应明显、病情危重的患者外，在脑出血后6小时内，尽量不用甘露醇，以减少继续出血的危险。 3、再出血的原因和预防 ⑴抽吸负压过大或抽吸过量，是再出血的最常见原因，发生率为4%～16%。主要因素之一与血肿排空速度太快，导致原出血动脉失去血块依托而又出血有关。 预防：①抽吸负压不能太大，抽吸过程中应有一定间歇，避免血肿腔内压力在短时间内下降的过快，在使用血肿粉碎术冲洗时应特别注意等量交换，随时注意引流管内的液面高度，应高于穿刺点10cm，以减少再出血的发生。②抽吸量的掌握与手术时机有关：在超早期（发病7小时内），抽吸量＜出血量的40%，以快速减压为主；早期（发病48小时内），抽吸量＜出血量的70%，延期（发病48小时以上）手术，可尽量抽吸。 ⑵定位不准或穿刺方向有误，造成穿刺针进入脑组织或血肿边缘损伤非出血动脉。 预防：①手术必须精确定位，可选择血肿的中心略偏后部位作为靶点，防止穿刺针位于血肿腔外，特别是根据CT片定位时；②掌握好穿刺方向。 ⑶血压过高。我们的研究表明：术前和术后收缩压持续高于200毫米水柱的患者再出血的发生率明显高于收缩压低于200毫米水柱的患者（P ＜0.05）。但急性期的降压治疗应慎重、适度。降压治疗可导致脑血流量减少，加重脑组织缺血、缺氧。 急性脑出血早期血压升高,是一种代偿性反应,颅压降低后血压有所下降.发病7～14天,血压趋向正常.因此急性脑出血后应首先降颅压,对于静脉降压药,，在脑出血急性期应慎用。 治疗：对于急性期的高血压治疗要首先了解病情前的血压，变化不大就不降；先降颅压，如通过降颅压，血压得不到控制，可用温和药物，如硫酸镁等，至于那些有明显降压效果的药物（如压宁定、硝普钠等）应慎用。 ⑷长期酗酒、肝功能障碍、有出血倾向、血肿形状不规则、再次对侧出血、躁动不安者易再出血。对这些病人应特别慎重，躁动者应给予适量镇静剂。 ⑸动脉瘤或动静脉畸形引起的脑出血是微创清除术的相对禁忌症，对这类病人还应积极开颅手术治疗。 4、出现再出血时如何治疗？ ⑴肾上腺素0.5mg+生理盐水5ml冲洗，开放引流。 ⑵立止血1000单位（1KU）+0.9%冰生理盐水3ml，注入后闭管1分钟，开放引流。 ★详见《应用微创清除术治疗高血压脑出血时再出血的防治》（中国实用内科杂志2001年第11期） 九、针形血肿粉碎器的应用 针形血肿粉碎器是本项技术的一个重要的特点，但在一些单位的使用中出现要么不用，要么使用不当的情况，造成手术效果不佳。在使用针形血肿粉碎器时应该注意以下几个方面： 1、开包后，用生理盐水冲洗、关闭连接管，以防使用时气体进入。 2、使用前，先用生理盐水2～3毫升从侧管快速震荡，在坚固血肿内形成一个融洞，使针形粉碎器有一个作业空间。 3、使用时，只许往里面推注，不能往外面抽吸，并要随时注意关闭连接管，以防止血凝块堵塞微孔。 4、使用后，要立即用生理盐水冲洗，然后浸泡在消毒液中（如2%戊二醛），以备每日冲洗时使用。 十、如何应用甘露醇 甘露醇是一种有效的脱水降颅压药物，进入血管内可使血浆渗透压增高，形成血管和脑组织之间的渗透压梯度，吸取脑组织液进入血管，减少脑组织的含水量，导致脱水和降低颅内压。是高血压脑出血患者的常用药，一般在临床上，一经诊断为脑出血，即给予甘露醇治疗，目前这种使用的合理性已经受到质疑。在临床中，我们也经常遇到较长时间应用甘露醇后，病情反而加重，复查CT显示血肿周围水肿明显增加，而且由于大量使用甘露醇造成的水电解质紊乱、心脏衰竭、肾脏衰竭也时有报道。应用微创清除技术治疗脑出血，可以减少甘露醇的用量，但是如何使用？是我们应该探讨的问题。 左侧基底节出血，发病1小时的表现 发病16天后的CT表现 发病后2小时的CT表现 应用甘露醇13天后复查CT的情况 术后第1天复查CT的情况 1、微创清除技术对高血压脑出血后脑水肿的作用？ ⑴微创清除技术能及时的清除血肿，解除占位效应，减轻血肿周围脑组织的缺血程度，从而减少脑水肿形成的因素。 ⑵由于血肿产生的凝血酶和血红蛋白在脑水肿形成的过程中起到了关键的作用，所以随着血肿的清除，凝血酶和血红蛋白的减少，脑水肿也随之减轻， ⑶微创清除技术建立的引流通道还能促使脑组织水肿液的排出，这可能是血肿引流量往往多于血肿计算量的原因。 2、手术前后如何使用甘露醇？ ⑴术前6小时（特别是4小时）尽量不用甘露醇：在应用微创清除术过程中，我们发