降压药物的合理选择跟价效比分析文档.docVIP

降压药物的合理选择与价效比分析 北京协和医院 朱文玲 ????我国 18 岁以上人群的高血压患病率达 18.8%，然而,2002 年知晓率、治疗率和控制率的统计分别为 30.2%，14.7% 和 6.1% 。为了提高这三个率，我们任重而道远。 2004 年中国高血压防治指南的公布对指导合理治疗高血压具有重要的临床意义。 ????2004 年中国高血压防治指南 ???? HYPERLINK /content/060125000008/01/link1.htm \t _blank 表1高血压定义及分类 ???? HYPERLINK /content/060125000008/01/link2.htm \t _blank 表2高血压危险分层 ????影响高血压预后的因素： ????(一)心血管病的危险因素包括收缩压和舒张压水平（1-3 级），男性 55 岁，女性 65 岁，吸烟，血脂异常（TC ≥ 220mg/dl 或 LDL-C130mg/dl 或 HDL-C40mg/dl），早发心血管病家族史（一级亲属，发病年龄 50 岁），腹型肥胖（WC 男性≥ 82cm，女性≥ 80cm）和肥胖（BMI ≥ 28kg /m 2） ,C 反应蛋白≥ 1mg/dl 。 ????(二)靶器官损害 (TOD) 包括左心室肥厚（心电图、超声心动图或 X 线），超声显示有动脉壁增厚（颈动脉超声 IMT ≥ 0.9mm）或动脉粥样硬化性斑块，血清肌酐轻度升高（男性 1.3-1.5mg/dl，女性 1.2-1.4mg/dl），微量白蛋白尿（30-200mg/24h，白蛋白/肌酐：男性≥ 22mg/g，女性≥ 31mg/g） ????(三)并存的临床情况（ACC）包括脑血管病（缺血性卒中史，脑出血史，短暂性脑缺血发作 TIA 史），心脏疾病（心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建，充血性心力衰竭），肾脏疾病（糖尿病肾病，肾功能受损，血清肌酐男性 1.5mg/dl，女性 1.4mg/dl），蛋白尿 300mg/24h，肾功能衰竭（血肌酐 2.0mg/dl），糖尿病（空腹血糖≥ 126mg/dl，餐后血糖≥ 200mg/dl），外周血管疾病，视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。 ???? 高血压治疗应根据治疗目标，达标要求，危险分层及靶器官保护来进行治疗。 ????高血压治疗原则 ????高血压治疗目标一般人的降压要求为 BP140/90mmHg，老年人 BP150/90mmHg，糖尿病肾病患者 BP130/80mmHg 。高血压患者首先从降压治疗中获益，故降压是高血压使 30%-60% 的患者达标，两药合用达标率达 70%-80%，而且可减少药物剂量和不良反应。 ????危险分层的治疗原则为低中危患者先采用非药物治疗，高危及很高危患者应尽早药物治疗。 ????靶器官保护方面，应考虑存在心血管疾病和糖尿病的适应症，如心力衰竭时可选用 ACEI 或 ARB，利尿剂,β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂；心肌梗死后选用 ACEI，β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂；冠心病时用 ACEI，β受体阻滞剂和长效 CCB；糖尿病患者应用 CCB，ACEI 或 ARB，必要时联合应用 β受体阻滞剂和小剂量利尿剂；慢性肾病时用 ACEI 或 ARB 或二者合用；预防脑卒中复发可用 ACEI 。 ???? 降压药的选择主要取决于药物对患者的降压效果和不良反应。 ????5 类常用降压药的选用 ????对每个具体病人来说，能有效控制血压，并适宜长期治疗的药物就是合理的选择。在用药过程中还应考虑患者的靶器官受损情况和有无糖尿病，血脂、尿酸等代谢异常以及降压药和其他药物之间的相互作用。影响药物选择的因素还有患者的承受能力针对当前我国经济现状高血压治疗率低的情况，尽可能在一般高血压患者中推荐使用低廉的降压药，首先提高治疗率，然后在此基础上，再逐步提高控制率。临床医师可选择利尿剂、β受体阻滞剂、CCB 、ACEI 或 ARB 等作为一线降压药。 ????利尿剂 ????主要用于轻中度高血压，尤其是老年高血压或合并心衰。但痛风禁用，糖尿病和高脂血症慎用。小剂量可避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。药物可选用双氢氯噻嗪 12.5mg/d，吲达帕胺 1.25mg 或 2.5mg/d，速尿仅用于肾功能衰竭时。 ????β受体阻滞剂 ????主要用于轻中度高血压，尤其是静息时心率较快的中青年患者或合并心绞痛者。房室传导阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病，及外周血管病禁用，胰岛素依赖性糖尿病慎用。药物有美托洛尔（50mg 2/d），阿替洛尔（25mg 1-2/d），比索洛尔（2.5mg-5mg/d）。 β受体阻滞剂用于心衰时的用法和降压治疗完全不同。 ????钙拮抗剂 ????可