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洋地黄禁忌症 肺源性心脏病 肥厚梗阻型心肌病 单纯性重度二狭伴窦性心律 预激综合症伴房颤和房扑 二度和高度AVB 洋地黄中毒相关因素 中毒剂量为有效剂量的2倍 缺氧状态、电解质紊乱 肾功能不全、合用多种药 窦房和AVB阻滞 老年人、AMI 洋地黄毒性反应 心脏：最常见，严重反应 快速：室早二联律最常见 缓慢：各级AVB 胃肠道：食欲减退，恶心等 神经系统：头痛，视力障碍 洋地黄毒性反应的处理 治疗剂量地高辛浓度1～2ng/ml 停用洋地黄，排钾利尿剂 快速心率失常：低钾而无AVB者，补钾 苯荽因钠，利多卡因→室性心律失常 缓慢心律失常：阿托品，异丙肾上腺素 特异性地高辛单克隆抗体?? 非洋地黄类正性肌力药 肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺 小剂量[2?g/(kg?min)]增强心肌收缩力，血管扩张（肾小动脉），心率加快不明显 大剂量 [5?10?g/(kg?min)]则可出现相反作用 多巴酚丁胺 扩管．加快心率作用不如多巴胺 两种制剂均只能短期静脉应用渡过难关 磷酸二脂酶抑制剂作用机制 ?磷酸二酯酶活性 ? cAMP降解受阻 ? cAMP? ? 蛋白激酶活性? ? Ca2＋通道膜蛋白磷酸化 ? Ca2＋内流增加 ? 心肌收缩力? 常用磷酸二脂酶抑制剂 氨力农 0.75mg/kg iv ，5～10?g／（kg·min）静滴，总量100mg／24h 米力农 iv 0.75mg/kg，0.5?g／（kg·min）静滴4h 正性肌力作用强10～20倍，作用时间短，副作用较少 两种制剂均只能短期使用 临床表现（右心衰竭） 症状： 消化道：腹胀，食欲不振，恶心，呕吐 劳力性呼吸困难 体征 水肿（低垂部位，对称），胸水 颈静脉征：增强、充盈或怒张 肝颈静脉反流征阳性 肝脏肿大 心脏体征：基础心脏病、三尖瓣关闭不全 实验室检查 X线检查 超声心动图 放射性核素检查 心肺吸氧运动试验 有创性血流动力学检查 X线检查 心影大小及外形：病因诊断 　心脏扩大程度、动态改变：间接反映心功能 有无肺淤血及其程度：直接反映心功能 早期肺静脉压增高 　　肺门血管影增强，上、下肺纹理密度相仿 慢性肺淤血的特征性表现 　　肺野模糊，Kerley B线 急性肺泡性肺水肿 　　肺门蝴堞状，肺野见大片融合阴影 超声心动图 比X线更准确 收缩功能：不够精确，但方便实用 以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF值） 正常EF值＞50％，运动时至少增加5％ 舒张功能 最实用方法 心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E值 舒张晚期心室充盈最大值为A峰 正常人E/A值不应小于1.2，中青年应更大 舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低 放射性核素检查 判断心室大小 计算EF值 放射活性-时间曲线计算 左室最大充盈速率反映舒张功能 心-肺吸氧运动试验 正常人每? 100ml/（min.m2）耗氧量，需?600ml/（min.m2)CO。心排血量下降，无氧代谢? 最大耗氧量[VO2max]：正常值＞20 轻?中度16～20， 中度10～15，极重〈10 无氧阈值：越低心功能愈差，正常值＞14ml/（min。kg） 有创性血流动力学检查 漂浮导管经静脉插管直至肺小动脉 测定各部位的压力及血液含氧量 心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP） 正常CI＞2.5L/（min.m2）;PCWP＜12mmHg 诊 断 依据：病因、病史、症状、体征、检查 内容：病因（基本，诱因） 解剖，心律及心功能状态 鉴别诊断 ?左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困难 非心原性肺水肿相鉴别 右心衰：引起水肿和腹水的心包积液 缩窄性心包炎，肾炎，肝硬化鉴别 ?治 疗 CHF病理生理机制、治疗手段发展历程 心、肾功指异常 洋地黄 利尿剂 血流动力学障碍 神经内分泌 系统紊乱 正性肌力药 血管扩张药 ACEI β受体阻滞剂 机制 治疗 原则与目的 缓解症状 提高运动耐量 改善生活质量 沿缓病情发展 降低死亡率 方 法 病因治疗 减轻心脏负荷 增加心排出量 抗RAS系统相关药物的应用 β受体阻滞剂的应用 舒张功能不全的治疗 顽固性心力衰竭的治疗 病因治疗 基本病因治疗 消除诱因 减轻心脏负荷 休 息 控制钠盐摄入 利尿剂的应用 扩管的应用 休 息 区分必需和非必需休息 控制休息时间 休息的程度和方法各异 注重胃肠道的休息 控制钠盐摄入 限制钠盐：因心衰程度而异 轻度2g，中度1g，中度0.4g 摄入水分：限钠同时加强摄水 利尿剂的应用 治疗心衰机制 排出过多液体 ? ? ↓水肿 ↓过多血容量，前负荷 ??