《医疗保险学》识点整合.docVIP

一、概论 医疗保险：是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病接受必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。 社会保险：是根据国家法律规定，由劳动者所在单位、社区或政府多方共同筹资，在劳动者及其亲属或遗属遭遇工伤、疾病、生育、年老、死亡和失业等风险时，给予物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会保障制度，是社会保障体系的核心和最基本的内容。 3、医疗保险的基本属性、基本特征、基本原则、社会作用： 基本属性：公益性、福利性、经济型、强制性、保障性、共济互助性、储蓄性 基本特征：医疗保险对象的普遍性；医疗保险涉及面的广泛性和复杂性；医疗保险赔付的短期性和经常性；医疗保险补偿形式的特殊性；医疗保险费测算和控制的复杂性。 基本原则：社会化原则；强制性原则；全员参保原则；保障性原则；费用分担原则；公平与效率原则；属地管理原则 社会作用：有助于保障居民健康；有助于提高劳动生产率；有助于维护社会稳定；有助于促进社会文明与进步；有助于体现社会公平性；有助于增强费用意识和规范供需双方行为 二、医疗保险系统 现代医疗保险系统是如何构成的？ 政府、被保险人、医疗保险机构、医疗服务提供者 5、医疗保险组织机构在医疗保险系统中的地位如何，发挥着怎样的职能？ （1）处于主导地位，主要体现在：①医疗保险机构是医疗保险资金的控制者②医疗保险机构是医疗保险活动的监督和管理者（2）职能：①参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划②筹集医疗保险资金③保证医疗服务的提供④支付被保险人的医疗费用⑤对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制⑥对医疗保险基金的管理 6、医疗被保险方的概念及其消费特点。 概念：在医疗保险系统中，被保险人就是参保人，也可以称为投保人，他们同时是医疗保险制度的受益人。（2）消费特点：①服务地点受到限制②服务范围、服务标准有明确规定③第三方付费④需要医疗保险政策的引导 7、医疗服务提供方的性质与特点。 性质：既具有公益性，又具有商品性（2）特点：①医疗保险机构与医院之间的费用结算方式对医院有较大影响②医院受到卫生行政部门和医疗保险管理部门的双重监管，经营难度加大③医院需要及时把握医疗服务的需求④定点医疗机构的服务对象较宽 8、政府在医疗保险中的职责和作用是什么？ 加快医疗保险立法（2）对医疗保险制度承担经济责任：①医疗保险改革之初需要财政投入启动资金 ②即使医疗保险制度改革完成，政府仍对职工基本医疗保险负有经济责任 ③国家仍然要对卫生事业的发展承担责任（3）加强对医疗保险的宏观管理：①设计、规范医疗保险市场 ②促进和协调医疗保险市场的发展 ③监控医疗保险市场的运转 ④参与和弥补医疗保险市场的不足（4）做好医疗保险制度改革的相关配套改革：①实施医药分离经营②对医疗服务机构进行合理补偿③改革医院现行的经营模式④推进医疗机构的人事制度和分配制度改革⑤推动区域卫生规划，合理配置卫生资源，提高卫生资源的利用率（5）提高医疗保险的公平性 三、医疗保险管理与管理体制 9、医疗保险范围及基本医疗的含义。 广义医疗保险范围包括医疗保险的承保对象、医疗费用的负担比例及承保的卫生服务项目。狭义医疗保险范围主要指医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。 基本医疗定义为：由社区卫生服务中心提供的医疗卫生服务，以及经社区卫生服务中心审核转诊到高级别医疗机构的医疗服务。 10、如何确定医疗保险的范围？ 明确医疗保险目的（2）了解当地居民的基本情况：①社会经济人口的特征②医疗保险需要状况：疾病风险发生概率、卫生服务利用情况、疾病风险造成的经济损失（3）了解卫生服务供给状况（4）了解其他医疗保险制度的提供情况（5）确定医疗保险范围 11、基本医疗界定的原则有哪些：（1）保障社会再生产，促进国民经济发展（2）稳定社会秩序，维护社会安定团结（3）保证社会医疗保险基金的正常运营（4）医疗措施与健康问题相结合 12、医疗保险管理的内容：包括医疗保险的行政管理、服务管理（包括对定点医疗机构的管理、对定点零售药店的管理、对基本医疗保险用药目录的管理、推进城市社区卫生服务的展开）、基金管理和财政管理 13、健康管理的概念及特点是什么? （1）健康管理是指采用一、二、三级预防并举的措施，对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程。（2）健康管理是基于个人健康档案基础上的个体化健康事务管理服务，它建立在现代生物医学和信息化管理技术模式上，从社会、心理、生物的角度来对每个人进行全面的健康保障服务。它帮助、指导人们成功有效地把握与维护自身的健康。 14、健康管理的费用控制手段有哪些？ 对医疗服务提供者管理 ，医疗管理机制，对初级保健医生管理，信息系统服务，除外服务 15、健康管理在医疗保险中有何作用？ （1）健康