内科学尿路感染 课件.ppt

尿感定位诊断： ①根据临床表现定位：上尿路感染常有发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛，输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区叩击痛等。而下尿路感染，常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。 ②根据实验室检查定位（出现以下提示上尿路感染）：膀胱冲洗后尿培养阳性；尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等；尿NAG升高、尿β2-MG升高；尿渗透压降低。 尿路感染诊断（二） 慢性肾盂肾炎诊断： 反复发作尿感病史； 影像学检查肾外形凹凸不平，双肾大小不等，肾盂肾盏变形、缩窄； 肾功能检查提示肾小管功能损害。 具备以上第1、2条的任何一项，再加第3条即可诊断 尿路感染诊断（三） 尿感鉴别诊断： 尿道综合征：好发女性，有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑等引起，也可是衣原体等非细菌感染造成。 肾结核：膀胱刺激征更明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可以找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，IVP检查可发现肾实质虫蚀样缺损等表现，部分伴有肾外结核，抗结核治疗有效。要注意尿感合并结核可能。 慢性肾小球肾炎：慢性肾盂肾炎当出现肾功能减退、高血压时应与慢性肾小球肾炎鉴别。后者多为双侧肾脏受累，肾小球功能受损较肾小管功能受损突出，常有较明显蛋白尿、血尿和水肿病史。 尿路感染诊断（四） 讲授主要内容 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断 治疗 急性期注意休息、多饮水、勤排尿。 饮食：易消化、高热量、富含维生素。 膀胱刺激征和血尿明显者予口服碳酸氢钠1.0 Tid，以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长，避免形成血凝块，对使用磺胺类抗生素者还可增强药物抗菌活性及避免尿路结晶形成。 尿路感染治疗（1、一般治疗） 用药原则： 选用致病菌敏感的抗生素。无病原学结果前，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿感。治疗3天症状无改善，则应按药敏结果调整用药。 抗生素在尿和肾内浓度要高。 选用肾毒性小、副作用少的抗生素。 单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时联合用药。 对于不同类型尿路感染给予不同治疗时间。 尿路感染治疗（2、抗感染治疗） 尿路感染治疗（2、抗感染治疗） 急性膀胱炎治疗 单剂疗法：磺胺甲基异噁唑2.0、甲氧苄啶0.4、碳酸氢钠1.0，1次顿服（简称STS单剂）；氧氟沙星0.4 1次顿服；阿莫西林3.0 1次顿服。 短疗程（3日）疗法：可选磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类等抗生素任选一种，连用3天，治愈率90%。 停服抗生素7天后做尿细菌定量培养，结果阴性表示急性膀胱炎治愈，若仍为真性细菌尿则继续用抗生素治疗14天。 对于妊娠妇女、老年患者、糖尿病人、机体免疫力低下及男性患者不宜使用单剂及短疗程疗法，应采用较长疗程治疗。 肾盂肾炎治疗 首次感染80%致病菌为大肠埃希菌，在留取尿培养标本后立即开始治疗，首选对革兰阴性杆菌有效药物，72小时无效者按药敏调整抗生素。 轻症患者：门诊口服抗生素10-14天，常用药物有:喹诺酮类（如氧氟沙星0.2 Bid；环丙沙星0.25 Bid）、半合成青霉素类 (如阿莫西林0.5Tid)、头孢霉素类（如头孢呋辛0.25Bid）等。治疗14天90%治愈，若尿菌仍阳性则按药敏选用有效抗生素继续治疗4-6周。 重症感染：住院治疗静脉使用抗生素，常用药有氨苄西林1.0-2.0 q4h；头孢噻肟钠2.0 q8h；头孢曲松钠1.0-2.0q12h；左氧氟沙星0.2 q12h。必要时联合用药。疗效好患者，退热3天后可改口服抗生素治疗，完成14天疗程；若治疗72h无效者，应按药敏结果更换抗生素治疗。 尿路感染治疗（2、抗感染治疗） 再发性尿路感染治疗 重新感染：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同，称重新感染。多数病例有尿路感染症状，治疗方法与首次发作相同。对半年内发生2次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗（每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次，如磺胺甲基异噁唑1-2片或呋喃妥因50-100mg或氧氟沙星200mg，每7-10天更换药物1次，连用半年。 复发：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周内再次出现真性细菌尿，菌株与上次相同（菌种相同且为同一血清型），称复发。复发尤其是复杂性肾盂肾炎患者，在祛除诱因（如结石、梗阻、尿路异常等）基础上，应按药敏选择强有力杀菌性抗生素，疗程不少于6周，对反复发作者给予长程低剂量抑菌疗法。 尿路感染治疗（2、抗感染治疗） 无症状性细菌尿治疗 是否治疗存在争议，一般认为有以下情况应治疗：①妊娠期；②学龄前儿童；③曾出现有症状