医院慈善援助申请申请文件收入和资源证明您申请时必须提供如下.pdf

医院慈善援助申请 申请文件 收入和资源证明 您申请时必须提供如下信息的副本。不这样做将导致您的申请延迟或可能遭到拒绝。 1. 身份证明当前驾照 、DPS 身份证、选民登记卡、外国人登记卡或暂住证。 2. 最近活期账户 、储蓄账户和合作银行对账单。 3. 股票、债券、现钞或 CD 的证明。 4. 至少 四张您最近支票存根 或由您的雇主填写完成的就业核查表。 5. 经援通知信或其他收入证明，比如，社保 、 SSI 、失业、工人赔偿、退休和子女抚 养费。 6. 租金收据或抵押收据。 7. 汽车付款收据。 8. 水电费收据 9. 任何其他的每月费用收据 _ (即未付医疗账单、处方药物收据、日托费用收据、杂 货店收据、汽油费收据、学费收据等。） 1 第 页，共5页 医院慈善援助申请 请用正楷书写 申请人姓名 （姓、名） 家里的电话号码 手机号码 工作电话号码 邮寄地址 （街道、邮政信箱或 RFD） 城市 州 邮编 家庭地址 （如果与邮寄地址不同） 我需要医疗护理且无钱支付它。 我有我无法支付的医疗账单。 回答每一个问题。如果问题不适用，写下“不适用”。该申请应该由申请人或为申请人填写完成。 1. 为每一名与您生活在一起的人填写所有空白处，无论您是否将他们视为您的家庭成员。 姓名 是您的什 出生日期 已婚 在上学 性别 种族 * 社保号码 姓 名 中间名 么亲属 年 月 日 是 否 是 否 (a) 自我 (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i) * 种族信息是自愿填写的，要求确保不分种族、肤色或民族出身提供福利。它不会影响您的资格或利益水平。 2. 给出您的家庭居住的郡和州（您家庭所在地） 郡 州 3. 和您生活在一起的人接受过来自如下来源的福利吗（为每类计划选择“是”或“否”）： AFDC SSI 食品券 社保 Medicaid WIC  是  否  是  否  是  否  是  否  是  否  是  否   4. 您或任何与您生活在一起的人有工作吗（包括按日计酬工作、保姆等），或你们中的任何人接受过一份工作的培训吗？ 是 否 如果为 “是”，请为每位培训中或雇佣中的人（包括自我雇佣）填写空白处： 每周工时数 多久收到一次工资？ 工资总额 提供正在工作或在培训中的 提供培训处雇主的姓名和地址 常规