小儿慢性咳嗽诊治.ppt

小儿慢性咳嗽 的诊断与治疗 咳嗽是小儿最常见的症状，有急性和慢性之分，急性咳嗽病因相对简单，主要由于呼吸道感染引起。而慢性咳嗽病因较复杂，近年来，虽然对咳嗽重视程度提高，但对小儿慢性咳嗽的认识仍没有统一的标准及诊断流程，也缺少规范的治疗，成为儿科医师面临的难点。 目前对小儿慢性咳嗽的概念多数学者认为以咳嗽为唯一或主要症状、并持续超过4周、胸部Ｘ线检查在正常范围内（初步排除肺炎、支气管炎、肿瘤等明确肺部疾病证据）的咳嗽称为慢性咳嗽(Chronic Cough,CC)。 在时限上有学者认为有些患儿上呼吸道感染后咳嗽症状可持续相当长的时间，慢性咳嗽应界定为超过8周，而3-8周作为重叠期，部分患儿可能是慢性咳嗽，也可能在期内咳嗽缓解则不诊断为慢性咳嗽。成人则已统一界定病程超过8周为慢性咳嗽。 病因 慢性咳嗽的病因多种多样，不同的国家和地区、不同年龄段病因有所不同，成人更为复杂。 小儿慢性咳嗽常见病因 咳嗽变异性哮喘(CVA） 鼻后滴漏综合征(PNDs) 胃食管反流（GER） 感染（MP） 嗜酸细胞性支气管炎（EB） 变应性咳嗽（AC） 环境污染 据报道：在超过1岁的人群中，咳嗽变异性哮喘（CVA）、鼻后滴漏综合征(PNDs)、胃食道反流性咳嗽(GERC)是三种最常见的病因，超过90%。由单病因引起者占40-80%、多病因占20-50%，约50-60%的哮喘和75%鼻后滴漏综合征可仅表现为慢性咳嗽。 慢性咳嗽只是症状表现，因此，积极寻找其发病原因是治疗成功的关键。 哮喘 哮喘是儿童慢性咳嗽的重要原因之一。有些患儿哮喘呈轻度间歇、多在夜间发作，未引起家长或医生的注意，这些“隐性哮喘”患儿往往以慢性咳嗽就诊；而只咳不喘的咳嗽变异性哮喘（CVA），慢性咳嗽是其唯一的临床表现，常被误诊为反复呼吸道感染、支气管炎而滥用抗生素，结果失去早期治疗，最终发展为典型哮喘。 鼻后滴漏综合征 据文献统计，其发病率占慢性咳嗽的41％。造成鼻后滴漏综合征的常见原因有急慢性鼻炎、副鼻窦炎、变应性鼻炎等。有报道246例慢性咳嗽患儿中通过鼻窦CT确诊为小儿鼻窦炎210例，占86.4％，说明慢性咳嗽与鼻窦炎关系密切。当鼻腔、鼻窦出现炎症性疾病时，鼻和鼻窦分泌物后流滴入咽喉部或呼吸道，刺激此处咳嗽感受器，产生咳嗽。 胃食管反流 GER性咳嗽在儿童慢性咳嗽的病因中亦占了一定比例，胃食管反流约1／3患儿反复出现咳嗽、气管炎、哮喘及吸人性肺炎等呼吸道症状。而GER约占慢性咳嗽的10％-40％，受研究群体，纳入标准等因素的限制，使得诸多学者的研究结果略有差别，但也足以看出GER所占慢性咳嗽病因比例之大。 目前国内关于GER引起咳嗽报导比较少，可能是对本病与咳嗽的关联性的认识不足造成的。一般认为GER引起的咳嗽机制系因胃食管内的反流液误吸入气管内而致（误吸学说）；此外，食管远端丰富的粘膜有咳嗽感受器，当受到反流物刺激时，可通过迷走神经反射回路引起咳嗽（酸反流学说）。 感染 在成人多数慢性咳嗽与感染无关，但小儿呼吸道感染机会远比成人多。一般上呼吸道感染后咳嗽有其自限性，属急性咳嗽范畴。但肺炎支原体感染可使患儿咳嗽久治难愈。有报道对268例CC患儿行肺炎支原体IgM抗体检测，阳性86例，弱阳性38例,使用大环内配类药物治疗有效者确诊为肺炎支原体感染124例，占观察对象的46．3％. 此外，还应注意衣原体及结核感染等。 嗜酸细胞性支气管炎 近年来研究发现，嗜酸细胞性支气管炎亦是慢性咳嗽的一个重要病因，EB是很像是以痰嗜酸细胞为特点的CVA，但它没有可逆性气道阻塞或气道高反应性，其发病机制尚不清。该病小儿报道较少，但因其与哮喘疾病相关而引起重视。 过敏性咳嗽 AC和EB都与咳嗽变异性哮喘相关而引起关注,但必威体育精装版研究表明他们是各自独立的疾病,其发病有明显地域性，本病日本报道最多，研究也较多。试验表明：病人吸入辣椒素等刺激性物质检查咳嗽牵张感受器的敏感性明显增高,国内小儿方面研究较少。 环境污染 一项儿童流行病问卷调查发现:居住环境中有害物质的频繁泄漏及霉菌的存在、烟雾等患慢性咳嗽的风险性提高。国外研究指出: 11岁儿童中,父母双亲吸烟者,其小孩慢性咳嗽发生率可高达50% 。 少见原因 先天性疾病：气管食管瘘 气管软化 纤毛运动障碍等 异物吸人 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：近年随着血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）应用增多，儿童因使用ACEI类药而引起慢性咳嗽者虽不及成人多亦不鲜见。应注意询问是否服用血管紧张素转换酶抑制剂，此类咳嗽主要表现为慢性持续性干咳，夜间及卧位加重。 儿童心理性咳嗽：本病发生率虽