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社会保险法律制度 四、基本医疗保险 （一）职工基本医疗保险费的缴纳 （1）单位缴费 由统筹地区统一确定适合当地经济发展水平的基本医疗保险单位缴费率，一般为职工工资总额的6%左右。 （2）个人缴费部分 由统筹地区统一确定适合当地职工负担水平的基本医疗保险个人缴费率，一般为本人工资收入的2%。 （3）用人单位强制性缴费的划入部分 由统筹地区根据个人医疗账户的支付范围和职工年龄等因素确定用人单位所缴医疗保险费划入个人医疗账户的具体比例，一般为30%左右。 【例题】某企业王某的月工资为5000元。计算王某个人医疗保险账户每月的存储额。 王某每月从工资中扣除5000×2%=100存入医疗保险个人账户； 单位每月缴费中转入王某个人账户额： 5000×6%×30%=90（元） 王某个人医疗保险账户每月的存储额 100+90=190（元） （二）享受基本医疗保险待遇的条件 （1）参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医、购药或定点零售药店购买药品。 （2）参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 （三）职工基本医疗费用的结算 参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中，在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付限额以下的费用部分，由社会医疗统筹基金按一定比例支付。 【解释1】（1）起付标准（起付线），一般为当地职工年平均工资的10%左右； （2）最高支付限额（封顶线），一般为当地职工年平均工资的6倍左右； （3）支付比例一般为90%。 【解释2】（1）医疗费用低于起付线的，由个人账户资金支付或个人自付； （2）起付线以上，封顶线以下的费用部分，个人要承担一定比例的费用，一般为10%，可由个人账户支付也可自付； （3）封顶线以上的医疗费用部分，可以通过单位补充医疗保险或参加商业保险等途径解决。 【例题】刘某2013年1月在定点医院就诊，发生的医疗费用为12万元，其中，在医疗目录内的费用为11万元，目录以外的费用为1万元。当地职工月平均工资水平为2000元。请计算刘某可以从统筹账户中报销的费用是多少？个人负担的是多少？ 第一步，计算报销区间 医疗报销的起付线为：2000×12×10%=2400 医疗报销的支付限额（封顶线）为：2000×12×6=144000 刘某医疗费在2400~144000元之间可以在统筹账户报销，报销比例为90%。 第二步，计算统筹报销的费用 刘某在目录内的费用11万元，未超过支付限额，可以报销的费用：（110000-2400）×90%=96840元 第三步，计算个人负担的费用 刘某本人负担的费用为：10000（目录外）+2400（起付线以下）+（110000-2400）×10%（限额内自费部分）=23160元 3.基本医疗保险基金不支付的医疗费用 （1）应当从工伤保险基金中支付的； （2）应当由第三人负担的； （3）应当由公共卫生负担的； （4）在境外就医的。 【解释】医疗费用应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，然后向第三人追偿。 五、工伤保险 （一）工伤保险的涵义 工伤保险，是指劳动者在职业工作中或规定的特殊情况下遭遇意外伤害或职业病，导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属能够从国家和社会获得物质帮助的社会保险制度。 （二）工伤保险的缴纳和工伤保险基金 1、工伤保险费的缴纳：用人单位缴纳工伤保险费，职工个人不缴纳。 2、工伤保险基金：由用人单位缴纳的工伤保险费，工伤保险基金的利息，依法纳入工伤保险基金的其他资金构成。 3、工伤保险基金存入社会保障基金财政专户，用于规定的工伤保险待遇、劳动能力鉴定、工伤预防的宣传、培训等费用，以及法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用的支付。 （三）工伤认定与劳动能力鉴定 1.工伤的认定 （1）应当认定工伤的情形 ①在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； ②工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； ③在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； ④患职业病的； ⑤因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； ⑥在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； ⑦法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 （2）视同工伤的情形 ①在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡的； ②在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到