丧葬给付申请书.doc

PAGE 國民年金喪葬給付申請書及給付收據 國民年金 － － － － 號 受理 編號 年 月 日申請 (填表前請詳閱背面說明) 被保險人 姓 名 出生日期 民國 年 月 日 死亡日期 民國 年 月 日 身 分 證 統一編號 葬費者 支付殯 姓 名 出生日期 民國 年 月 日 與被保險 人關係 身 分 證 統一編號 申 請 金 額 5個月喪葬給付計 元(如無法核算，可不填寫) 聯 絡 方 式 (本局將於受理後以簡訊通知)電 話：( ) 行動電話： (本局將於受理後以簡訊通知) 郵遞區號：□□□-□□ 縣市 鄉鎮市區 　村里鄰 路街 段 巷 弄 號 樓之 室 匯入帳戶(※請擇一勾選) 請將申請人之存簿封面影本黏貼於背面 總代號分支代號金融機構存款帳號(分行別、科目、編號、檢查號碼)帳 總代號 分支代號 金融機構存款帳號(分行別、科目、編號、檢查號碼) 帳 號 1、□匯入申請人之金融機構(B)帳戶： 銀行（庫局） 分行（支庫局） 2、□匯入申請人在郵局(H) 存簿帳戶：局號：□□□□□□-□ 帳號：□□□□□□-□ 本人已瞭解國民年金法相關規定，茲證明上列各欄均覈實填寫；若尚有其他未具名之支出殯葬費者，本人願負責分與之。又本人同意如被保險人有未逾繳費期限應繳納之保險費及逾繳費期限所產生之利息，由本人請領之保險給付中扣抵；另如本人有溢領或誤領之保險給付，應予退還並願負一切法律責任。 申請人簽名或蓋章： 法定代理人簽名或蓋章： (申請人如為未成年，應由其監護人副署簽名或蓋章) 請覈實填寫上述各項，如有疑義，請電洽勞動部勞工保險局國民年金組給付二科，電話（026022詢問。 郵寄地址：10056臺北市中正區濟南路2段42號「勞動部勞工保險局國民年金組」收。 -1-104.0 -1- 104.02版 請領國民年金保險喪葬給付說明 一、請領資格： 被保險人於加保期間死亡，由支出殯葬費之人領取，並以一人請領為限。 二、給付標準： 按被保險人死亡當時之月投保金額一次發給5個月喪葬給付。 三、請領手續： 請領喪葬給付時，應檢具下列書表證件： 喪葬給付申請書及給付收據。 死亡證明書或檢察官相驗屍體證明書，死亡宣告者為判決書(死亡證明書或相驗屍體證明書所載死亡方式如係「他殺」、「不詳」或死亡原因為「解剖鑑定中」，應出具保險事故發生經過之書面資料，以證明有無申請人故意犯罪行為)。 載有死亡登記日期之戶口名簿影本。 支付殯葬費者之國民身分證正背面影本。 支付殯葬費之證明文件[所附證明文件應為「正本」，若證明文件填載之買受人均非申請人，惟殯葬費用確實為申請人支付時，應由申請人與買受人共同出具「付款情形說明書」，由雙方簽名(或蓋章)，並檢附雙方身分證正背面影本]。 如死亡證明書（或檢察官相驗屍體證明書）所載死者姓名、出生日期、死亡日期或身分證統一編號等資料，與戶籍資料記載不符時，應先洽請出具單位更正一致。 請領喪葬給付者如為未成年，其所出具之喪葬給付申請書及給付收據，應另由法定代理人(監護人)副署簽名或蓋章，並檢附該未成年人與法定代理人之戶口名簿影本或身分證正背面影本送勞動部勞工保險局。 所檢附之文件為我國政府機關以外製作者，應經下列單位驗證：1、於國外製作者，應經我國駐外使領館、代表處、辦事處或其他外交部授權機構驗證；其在國內由外國駐臺使領館或授權機構製作者，應經外交部複驗。2、於大陸地區製作者，應經大陸公證處公證及財團法人海峽交流基金會驗證。3、於香港或澳門製作者，應經駐香港或澳門之台北經濟文化辦事處驗證。4、證明文件為外文者，應檢附經上述所列單位驗證或國內公證人認證之中文譯本。 四、請領期限： 領取喪葬給付之請求權，自得請領之日起，因5年間不行使而消滅。 五、發給方式： 逕匯至申請人之國內金融機構帳戶。 六、支出殯葬費者有2人以上時之處理： 喪葬給付核定前如另有他人提出請領，勞動部勞工保險局將以書面限期通知各申請人，協議由其中1人代表請領，並由代表請領人提出協議證明書