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附表1 设置医疗机构申请表 被申请机关： 设置单位（人）： 地 址： 联 系 人： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别： 名 称： 选 址： 所有制形式： 经营性质： 床位（牙椅）： 服务对象： 诊疗项目： 投资总额： 其 他： 提交文件目录： 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1 被申请机关：填写设置审批机关； 2 设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3 地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址； 4 类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5 名称：填写申请的医疗机构名称； 6 选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7 所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报（只能填一个）： a 全民、b集体、c私人、d中外合资（合作）、e其他； 8 经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性； 9 床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 10 服务对象（只能填一个）：a社会、b内部； 11 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 12 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 附表2 设置医疗机构审核意见表 名 称： 选 址： 床位（牙椅）： 服务对象： 服务方式： 所有制形式： 经营性质： 诊疗科目： 法定代表人（主要负责人）： 备 注： 初审部门意见 签 字： 年 月 日 主管领导意见 签 字： 年 月 日 局长核批 签 字： 年 月 日 附表3 设置医疗机构批准书 批准文号： 字[ ] 号 ： 经核准同意按照下列事项设置医疗机构： 类 别： 名 称： 选 址： 经营性质： 床位（牙椅）： 服务对象： 投资总额： 诊疗科目： 其 他： 本批准书有效期至 年 月 日 止。 批准机关： （章） 年 月 日 注：本批准书已向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门有权在30日内纠正本批准书。 附表4 设置医疗机构备案书 卫生局： 经我单位研究决定，设置一所 医疗机构，该医疗机构选址在 ；投资总额为 。请予以备案，并请核定以下项目： 类 别： 名 称： 诊疗科目： 其 他： 备案单位： （章） 年 月 日 附表5 设置医疗机构备案回执 ： 编号: 年 月 日报我局的《设置医疗机构备案书》收到并已备案。 核定项目如下： 类 别： 名 称： 诊疗科目： 其 他： 此复 卫生局（章） 年 月 日 附表6 医疗机构设置备案处理意见书 卫生局： 你局提交的关于设置审批的备案报告收悉，根据有关规定，提出如下意见： 签 章： 年 月 日