(临床治疗)继发性甲旁亢.ppt

降钙素分泌↑ 甲状旁腺组织增生↓ 钙受体激动剂 治疗肾性骨病 血PTH ↓ 钙浓度↓ 减少成骨活性↓ 破骨细胞活性↓ 破骨细胞活性↓ 骨骼重吸收↓ 3.活性维生素D3及其衍生物 活性维生素D3 肠道吸收Ca↑ 血钙↑ PTH↓ 甲状旁腺 前PTH原基因转录↓ 前PTH原mRNA↓ 细胞内Ca2+浓度 甲状旁腺 细胞增生↓ 1,25(OH)2D3 适应症 1、 CKD 3、4、5期的患者，血浆PTH超过相应目标范围时（CKD3期 70pg/ml,CKD4期110pg/ml，CKD5期300pg/ml），需给予活性维生素D制剂。 2、活性维生素D治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使Ca×P55mg/dl 3、非肾功能迅速恶化及不愿随访的患者 应根据iPTH 水平，合理应用活性维生素D。在应用过程中密切监测血 iPTH、钙、磷水平，调整药物剂量。 重度甲旁亢1,25(OH)2D3使用方法 1. 口服冲击疗法： PTH 600pg/dl 2 - 4 μg/次 腹透 2次/周 血透 2~3次/周 PTH 1200pg/dl 4 - 6 μg/次 2. 静脉注射疗法：适用于血透患者 PTH 600pg/dl 2 - 4 μg/次 PTH 1200pg/dl 4 - 6 μg/次 血透时 1,25(OH)2D3治疗的副作用及治疗失败 1.高磷血症 降磷治疗 2.高钙血症 低钙透析 口服1,25(OH)2D3 高磷和高钙发生率分为70%和75%。 静脉用药发生率相对较低。 详见《活性维生素D 在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识》 新型VitD3衍生物 特点： 1.显著降低PTH合成及释放，无高血钙 2.保留活性维生素D参与VDR结合的A 环 3.修改D环和侧链 新型VitD衍生物 改变VitD结合 蛋白 DBP的 亲和力 与其他载 体如脂蛋 白结合 改变细 胞摄取 活性代谢 产物细胞 内聚集 独特的膜 结合受体 mVDR激 活非基因 途径 不同的降 解灭活速 度 改变VDR-RXR性状 几种新型VitD衍生物 1. 1-α 羟维生素D2：Hectoral，肝内代谢，不引起血钙升高，使 用时不需调整钙磷结合剂剂量。（Goodman WG等，2001） 2. 22－oxa－1,25（OH）2D3：OCT，短暂刺激肠道对钙吸收，很少 产生高钙血症，主要聚积在甲状旁腺细胞内，通过抑制甲状旁腺 细 胞的生长减少PTH分泌。（Schroeder NJ等，2000） 3. 19－nor－1,25（OH）2D2：Paricalcitol，抑制尿毒症甲状旁 腺生 长和分泌，上调肠道VDR表达作用弱，不易引起高血钙、高 血磷。（Takahasih F等，1997；Martin KJ等，1998） 4. 2β－1,25（OH）2D3：ED71，增加骨形成，降低骨吸收，增加 骨密度。 5. 24,25（OH）2D3：可不依赖血钙水平而直接抑制PTH对骨的作用。 治疗前 VitD治疗后 Brown Tumor 治疗前 活性维生素D治疗后 假性骨折 4.化学性甲状旁腺切除（甲状旁腺局部注射乙醇法） 可使增生的甲状旁腺硬化，体积缩小，从而抑制PTH的合成和/或分泌和甲状旁腺的增生。 选择性经皮乙醇注射注射适应征 1. 血清钙浓度正常，但血清PTH400pg/ml 2. 血清学指标、影响学检查或骨活检诊断高转换型骨病 3. 超声证实穿刺针至少可达一个增大的甲状旁腺 4. 对药物治疗抵抗 5. 病人接受 6. 排除铝中毒性骨病 1.增生甲状旁腺腺体数量 3 个 iPTH 2000 pg/dl，疗效差 2. 部分难治性继发性甲旁亢外科手术疗效优于乙醇注射 3. 有些患者需配合活性维生素D3 冲击 4. 定期检查iPTH 及生化指标，合理调整药物以巩固疗效 注意 5.纠酸 常用的SHPT的治疗 钙盐的补充 KS的服用 调 节 透 析 度Ca++ 浓 度 限制磷摄入 磷结合剂的应用 改变透析方式 LPD + KS 活性维生素D制剂 PTX 甲状腺局部注射溉纯 或酒精 CaR增敏剂 的 应 用 LDP + KS 活性维生素D制剂 适 当 提 高 血 钙 水 平 上 调VDR LDP + KS 纠正低血钙 纠正高血磷 降低PTH 提高1,25(OH)2D3 改变透析方式 甲状旁腺手术切除 手术方案 1.甲状旁腺次全切除：4枚甲状旁腺切除3枚，术后易复发（ 30% ） 2.甲状旁腺全切：易出现术后甲状旁腺功能减退 3.甲状旁腺全切+前臂种植 适应症 经过规范的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT（i