辐射安全许可证遗失补发申请表.doc

辐射安全许可证遗失补发申请表 申请单位名称 申请单位地址 邮编 法定代表人 身份证号码 联系人 联系电话 证书编号 种类和范围 发证日期 年 月 日 有效期 至 年 月 日 工作场所名称 地址 负责人 装置名称 核素名称 总活度（Bq） 活动种类 开放型核素名称 日最大操作量（Bq） 年最大操作量（Bq） 活动种类 射线装置名称 射线种类 射线装置数量 活动种类 附 件 □ 刊登遗失声明的报刊原件及刊登面复印件 □ 申请单位企业法人营业执照或事业单位法人证书正、副本复印件 □ 申请单位法定代表人身份证复印件 □ 放射源、非密封放射性物质、射线装置台帐明细登记表 □ 其他 市级环保部门意见: □ 同意补发 □ 不同意补发（另附理由） (盖章) 经办人 日期 省级环保部门意见: □ 同意补发 □ 不同意补发（另附理由） (盖章) 经办人 日期 填表说明：1、本表不得擅自更改，各项内容应如实填写； 2、本表容量不够的可另附表格。 台 帐 明 细 登 记 （一）放射源 序号 核素名称 出厂日期 出厂活度 （贝可） 标号 编 码 来源/去向 记录人 记录日期 审核人 审核日期 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向  台 帐 明 细 登 记 （二）非密封放射性物质 序号 核素名称 出厂日期 出厂活度 （贝可） 用 途 来源/去向 记录人 记录日期 审核人 审核日期 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向  台 帐 明 细 登 记 （三）射线装置 序号 装置名称 规格型号 射线种类 类别 用途 来源/去向 记录人 记录日期 审核人 审核日期 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向