课件：护理电子病历书写要求及各科室模板.ppt

* 护理记录中常见问题 1. 医师、护士记录不统一（时间、诊断、主诉、手术名称）。 2.出入量不准确或计算有误。 3.病情记录针对性不强，不能反映病情变化。 4.采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。(常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察) * 首次护理记录模板 首次护理记录： 性别、年龄、拟什么诊断以什么方式入院，入院时神志、简要 阳性体征及带入的管道等，过敏史、跌倒、压疮评估分值、皮 肤情况，护理级别，饮食及特殊说明的情况及提供的相应护理 措施等内容。 * 首次护理记录模板 * 危重病人（有病危、病重通知），首12小时内1-2小时记录1次，12小时后根据病情而定，病情变化随时记录；Ⅰ级护理病人每日记录1次，病情变化随时记录；转科病人要有记录。 * 有病情变化、有特殊处理、特殊用药需及时记录。化验、特检达到预警值、治疗过程中出现非预见性的不良反应要有记录,有护理措施及效果评价，记录时间与实际相符，记录及时。输血患者要有开始、结束时间与反应的记录。 输血模板：患者今医嘱予输红细胞 ｕ/血浆 ml,实际取血红细胞ｕ/血浆ml,输血前遵医嘱予 　iv,st，于　时　分开始输注，１５分钟内无诉不适，　时　分结束，过程顺利，未见不良反应。 * 术前1天、术后（Ⅱ、Ⅲ级护理病人）当日记录1次，病情变化随时记录；术前一天：记录患者拟行手术项目、常规术前准备。 * 术后护理记录应重点记录患者返回病室时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况，特殊医嘱及其他特殊情况交代。 * 出院记录只需写明今日出院，已行饮食、活动、药物等相关出院指导。 * 妇科模板： * 普外模板： 擅自离院模板：于10：00巡房时发现患者不在病房，10：20患者仍不在病房。电话通知患者及或家属（要有具体电话号码），其诉在家里。告知患者即刻在家人陪护下返院，且离院期间一切后果自负。同时通知主管医生（值班医生）。患者于11：10在家人陪护下返回病房。 离院返回模板：患者于8：00返回病房。再次告知患者必须遵守医院住院规章制度，不能离院，离院期间一切后果自负。 * 内科模板： （低钾或者高钾均要记录生命体征：血压，呼吸，心率，心律尿量的变化。） （低钾危机值报告护理文书）00：00化验室电话通知危急值报告，报告示血钾： mmol/L，即刻告知值班医生，现患者精神软，胃纳差，主诉乏力， 有眩晕，腹胀，无恶心呕吐，听诊肠鸣音减弱 次/分。遵医嘱予10%氯化钾针ml/ml q2h开水冲服 st，/ 17:20医嘱予0.9%氯化钠针20ml+10%氯化钾针20ml+25%硫酸镁针10ml/iv-vp 5ml/h，氯化钾缓释片6#/2#tid PO。已选择粗直的静脉进行留置。已告知患者及家属如留置静脉处出现红肿或疼痛，马上告知护士，不可自行调整输液速度。查心电图示“T波低平或倒置，QT间期延长，心律齐。嘱患者卧床休息，床上大小便。不可用力大便，准确记录尿量。多食含钾丰富食物如：鱼、瘦肉、紫菜等，嘱陪人加强陪护，避免意外损伤。 * 封存病历前护士应该做什么？ 检查护理记录是否与医生记录和病人的情况相符，核对死亡时间，病情变化时间，疾病诊断等；检查医生的口头医嘱是否及时记录；补充抢救记录。 * 结束语： 护理文书样式既要切实减轻临床护士的书写负担，又要保证临床护理质量。 随着电子病历的推进，探索护理记录的路径化和电子化，不断提高我们的工作效率，为患者提供全面、高效、优质的护理服务。 * THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 .护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现，是病历的重要组成部分。护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。 《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。 为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，本规范根据 ①凡未经医生批准，或未履行相应手续而擅自离院者，护士不得在体温单上做任何注解，也不得编造体温、脉膊、呼吸的各项数值。 ②病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。 ③对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明“病人未经同意，于ＸＸ日ＸＸ时间擅自离院，已报告当班医生或护士长、科主任等”。 简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果评价。 患者的