课件：在慢阻肺稳定期的临床应用进展.pptVIP

根据患者的症状评估和急性加重评估，根据评估的结果选择适当的药物治疗。 A组：患者症状少，低风险。特别的证据提示，患者FEV1预计值80%（GOLD1）时，药物治疗效果不明显。然而，A组患者可在有呼吸困难症状时用药，首选短效支扩药，备选联合使用短效支扩药或长效支扩药。 B组：症状多，但急性加重风险较低，在个体化治疗中，对于症状较重患者，首选长效支气管扩张剂。备选方案：LAMA+LABA C组：症状少，但急性加重风险较高，首选LAMA或ICS+LABA，被选为长效支气管扩张剂+PDE4抑制剂。 D组：症状多，且伴有急性加重高风险，首选与C组相同，因为减少急性加重是最重要的治疗目标。第二选择是联合应用ICS+LABA+LAMA,若有慢支，可加用磷酸二酯酶峰抑制剂作首选。备选方案：若长效支扩药，可用茶碱或羧甲司坦。 * 1.虽然抗胆碱能药物与β2受体激动剂通过不同的药理机制发挥支气管扩张作用，但研究发现，两种药物之间存在非常奇特的相互作用。 2.一方面，LAMA主要作用于副交感神经，晚上活动占优势；而LABA主要作用于交感神经，白天活动占优势。因此，两者的联合使得神经支配的支气管扩张作用旁路相互独立又互补。 3.另一方面，M胆碱受体主要分布在大气道，而β2受体主分布在小气道，这就使得两个药物的联合具有更全面的作用，可最大化的扩张支气管从而改善气道阻塞的症状。 4.更为重要的是，两种受体之间存在相互作用，阻断M胆碱受体可增强β2受体的活化。 5.因此LABA与LAMA联合，从药理机制来说具有协同增效的作用。 * * 1.此外，现有的临床研究也证实了LABA+LAMA具有增效的作用。 2.研究显示，无论胆碱受体阻滞剂或β受体兴奋剂在低剂量时呈现剂量效应相关关系，但在较高剂量时则曲线变平，效应并不随剂量增加而增加。 3.此外研究还显示，加大单药LABA剂量并不能进一步改善FEV1，而联用LAMA/LABA，无论是当天或是7天之后都更加有效。 4.因此，从临床研究上来看，LABA+LAMA是具有增效的作用 * 研究对象：914例COPD患者。研究分组：：ICS持续使用组和ICS撤退组。 入选标准：40岁以上， FEV1＞50%预计值，年急性加重次数少于两次 疗效指标：FEV1值，急性加重，CAT评分，并发症。随访时间：6个月 * * OPITMO研究试验设计 * 一项系统回顾性荟萃分析，旨在了解慢阻肺稳定期治疗中，LABA+LAMA与ICS/LABA的疗效和安全性。回顾性研究共分析4项随机对照临床试验，纳入2666例(LABA+LAMA1332例；ICS/LABA1334例）名40岁以上的慢阻肺稳定期患者，分析得出LABA+LAMA肺炎发生率更低（P=0.005）且无异质性（OR=0.28，95% CI: 0.12–0.68.I2=0%） * * * * OPTIMO研究设计和结论 方法：这是一项真实世界研究。914例接受支气管舒张剂和ICS维持治疗、FEV150% 且急性加重次数2次/年的慢阻肺患者，随访6个月。其中59%患者继续ICS治疗；而41%患者撤除ICS，继续接受两种长效支气管舒张剂规律治疗 观察指标：研究开始和6个月观察期结束时，评估FEV1、CAT和急性加重发生情况 结果：两组患者在基线和随访6个月时的FEV1、CAT和急性加重发生情况相似 结论：在急性加重低度风险的慢阻肺患者中，撤除ICS而继续保留两种长效支气管舒张剂（LAMA+LABA）维持治疗是安全的（27%患者撤激素后继续使用LAMA+LABA） * 研究人数：103386例 研究性质：回顾性病例对照研究 患者特征： 年龄大于55岁COPD患者，1990年至2005年使用ICS治疗，至少使用一种呼吸系统药物如β2受体激动剂，茶碱，异丙托溴铵或噻托溴铵和ICS，服药1年以上且1年内曾发生肺炎或至少在两个不同日期内发生肺炎 Samy Suissa,et al.Cheat, 2015; 148(5): 1177 - 1183 ICS撤退与肺炎发生风险率的研究 * ICS撤退后肺炎发生风险下降37% 严重肺炎发生风险下降37%，与ICS的停用相关（RR=0.63，95% CI，0.60-0.66） 19 肺炎发生风险降低迅速，从第一个月的20%到第四个月的50% Samy Suissa,et al.Cheat, 2015; 148(5): 1177 - 1183 氟替卡松相关严重肺炎风险降低更多（RR=0.58，95% CI，0.54-0.61） 布地奈德相关严重肺炎风险降低更少（RR=0.87，95% CI，0.78-0.97） Samy Suissa,et al.Cheat, 2015; 148(5): 1177 - 1183 ICS的停用与严重肺炎的发生风险降低相