课件：术中肺不张的预防和治疗.pptVIP

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 肺复张的目标是开放肺使其之后能保持持续开放，不管用什么方法，仅这两个目标达到就算复张成功。在Ptp最高的吸气末压力需要达到或高于肺的临界开放压，而在呼气末压力不能低于闭合压，简单的说肺复张需要平台压达到一定水平，而复张后的肺组织再次坍陷的预防需要用PEEP。 1 ‘CPAP’ manoeuvres 用这种方法进行肺复张需要一个40cmH2O的CPAP然后变为正常通气。CPAP可引起血流动力学的的不稳定。因为在CPAP期间气道压处于持续高值且变化突然。 早期CPAP并不和PEEP联合应用由于他们在麻醉期间对气体交换的相反作用。因此单独应用CPAP对肺复张的作用短暂且肺部塌陷会再次出现，坍陷的速度跟FiO2间接相关。 后来Neumann提出如果用纯氧进行机械通气，在CPAP后用足够水平的PEEP能维持肺部开放的时间更长（Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1999; 43: 295-301）。 2 ‘Cycling’ manoeuvres 这种通气策略是指在呼吸周期中气道压进行上下波动， 肺泡复张策略（alveolar recruitment strategy ARS）是周期性复张的一种。其与CPAP策略比较有许多优点。 首先，在肺复张操作开始之前，血流动力学稳定要通过一个称之为血流动力学预处理阶段被系统性的验证。这种PEEP阶梯性的增加给病人使其血流动力学有时间适应增高的胸内压且有助于麻醉医生诊断和处理未发现的低血容量状态。 其次肺组织的压力至少理论上低于CPAP肺复张策略，因为胸内压阶梯性增加以及随着肺复张的进行气体逐渐扩张到越来越多的复张的肺组织中。 第三PEEP逐步增加的阶段有助于发现使肺部塌陷点清除的PEEP水平。不管FiO2是多少，仅高于闭合压水平的PEEP就能够机械性的维持肺开放。 第四如果监测适当的通气参数，周期性肺复张显示的是肺功能状态的每次呼吸的实时信息。 ARS 是用一个压力模式通气，其主要有以下几个阶段组成 1 Haemodynamic preconditioning 在应用一个驱动压使正常肺VT≤8ml/Kg（一般压力为10-15cmH2O），PEEP从5到20cmH2O逐步增加，每次提高5cmH2O.尽管PEEP在10-15cmH2O之间时麻醉医生需要几分钟的时间诊断隐蔽的低血容量，但每一个PEEP水平需要至少5次呼吸。如果MAP和HR的变化超过基础值的15-20%或者MAP低于55mmHg，这些操作就要中止。如果确实是由于PEEP增加引起的，其需要降到已知的安全水平。肺不张策略再次实施之前，已经发现的隐匿的低血容量通过输注胶体或晶体液治疗。扩容的量依赖于低血容量的程度和手术类型。一般轻的低血容量用3-4ml/kg的晶体或胶体就足够。 2 Recruitment 如果病人血流动力学达到稳定状态，PEEP可提高到20cmH2O，为了达到肺的开放压驱动压也达20cmH2O。对于正常的肺，此时平台压达到40cmH2O但对于病态肥胖或心脏病病人可能会更高。这个过程维持10次呼吸。 3 Decremental PEEP titration trial PEEP递减式的滴定时，PEEP逐步降低每次降低2cmH2O来确定肺的开放压，一旦这个压力通过表1中的一种或多种方法被确定，实施另外的复张策略使在PEEP滴定降低过程中可能坍陷的肺组织恢复。然后重新开始基础通气，但是在闭合压以上的2cmH2OPEEP水平。 由于缺少肺塌陷和复张的床旁实时监测，在ARS早期阶段，我们被迫致力于研究预先确定肺的开放和闭合压力。这个目标值来源于对麻醉病人的生理学研究。正常人肺部的开发压大约为40cmH2O，而根据临床情况闭合压大约在5-15cmH2O。由于监测缺少敏感性的指标，这使 PEEP通常预先设定，从而使肺复张后的PEEP滴定阶段显得可有可无。 Clinical and physiological results of intra-operative recruitment manoeuvres 到目前为止，麻醉期间的RMs显示是安全和有益的。Magnusson等在健康肺实验模型研究显示因为重复的RMs 使肺泡毛细血管膜免于受损（Anesthesia and Analgesia 2000; 91: 702- 707） 许多研究通过. CT, MRI 或者EIT (电子阻抗断层摄影) 研究了因为明显的肺塌陷的逆转相关的应用RMs的有益作用。这些影像学技术能够区别肺不张和其它的密度改变如胸前积液和肺水肿。 最近，机械通气期间通过体内胸膜下肺泡实时的形象描述了肺坍陷复张的生理过程。应用体内电镜技术Halter 等对 RM and PEEP