课件：外科手术后肺梗的防治.pptVIP

（7）肺动脉造影 是诊断PE最可靠的方法，被认为是诊断PE的“金标准”。但它是一种有创检查，并发症约6%，死亡率0.5%。 （8）血浆D-dimer测定 D-dimer为血浆纤维蛋白降解产物，它的升高提示体内血栓存在，当其水平正常（ELISA法小于500mg/L）时可排除PE(敏感性高，特异性低)。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 （9）其他检查 血浆白蛋白、雌激素、乳汁中的乳酸脱氢酶↑ BNP（特异性低）↑ 肌钙蛋白I和肌钙蛋白T（大面积PE）↑30~50% 三、肺梗的危险因素 1.与手术相关的危险因素： 包括感染、卧床、脱水、手术的时间和术式，手术时间越短，手术方式越简单发生PE的风险也就越小。 麻醉方式的不同也同样对术后继发DVT/PE有着重要的影响，全身麻醉比椎管内和硬膜外麻醉发生的风险明显增高，也有学者认为，无论选择什么麻醉，手术时间只要超过3.5h术后DVT的发生率呈指数倍增长。 2.与患者相关的危险因素 包括年龄、BMI、静脉曲张、VTE既往史、吸烟、恶性肿瘤、激素替代治疗及服用避孕药、V因子基因变异等，这些都与术后较高的静脉血栓发生率密切关联。 恶性肿瘤作为独立的单一因素明显增加了患者发生VTE的风险。恶性肿瘤患者多伴有凝血机制异常，肿瘤组织能分泌促凝物质，如血小板凝聚物质、多糖蛋白等。使机体产生高凝状态导致DVT，继而发生PE。肿瘤患者比非肿瘤患者进行相似的手术后，即便是进行了抗凝治疗，发生DVT和PE的危险也会分别增加2倍和3倍。约1%~5%的肿瘤患者接受大型手术后会死于PE。肿瘤患者发生VTE的危险时期大部分是在住院期间接受手术、全身系统治疗时，尤其是长期卧床无法下地活动期间。 三、肺梗的治疗 1.一般治疗 2.抗凝治疗 3.溶栓治疗 4.介入治疗 5.手术治疗 1.一般治疗 （1）监测 密切观察呼吸、心率、血压、中心静脉压、心电图及血气变化等。观察呼气末二氧化碳分压可以监测溶栓效果和有无血栓再形成。 （2）对症治疗 镇痛止静，保持大便通畅，预防抗生素感染，控制下肢静脉炎 （3）循环支持 多巴胺被认为是治疗急性PE右心功能不全的一线药物，具有正性肌力和血管扩张作用 （4）呼吸支持 PE患者常伴有缺氧和低碳酸血症，对低氧患者应给予高浓度氧，若PaO2小于60mmHg且心脏排出量低时，应给予面罩或插管。 2.抗凝治疗 抗凝治疗依然是PE治疗的主要措施之一。一般认为肝素不溶解已形成的血栓，但可以预防致命性的反复血栓。单纯抗凝疗效不如溶栓并用抗凝疗效好。 主要用于（1）溶栓以后；（2）不具有溶栓指征时，单独抗凝。 常用药物：低分子肝素钠和华法令 3.溶栓治疗 是治疗PE的主要方法。可以迅速溶解血栓，恢复肺组织的再灌注。目前PE的溶栓强调早发现早溶栓，栓塞发生5天内有较强的溶栓指征，但2周后溶栓仍有效。 20%的出血风险 溶栓指征：（1）超过2个肺叶血管的大块肺阻塞；（2）严重低血压、休克；（3）原有心肺疾病的次大块肺阻塞引起循环衰竭。 绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发颅内出血、颅内和脊柱手术术后3个月内、心脑血管意外2个月内、颅内肿瘤、动静脉畸形、出血倾向 药物：链激酶、尿激酶、组织纤溶酶原激活剂 4.介入治疗 诊断同时可以进行介入治疗 （1）导管内溶栓 （2）导管内血栓捣碎术 （3）球囊血管成形术 （4）局部机械消散术 5.手术治疗 体外循环肺动脉取栓术、 目的是解除导致右心衰竭的肺动脉栓阻,恢复肺组织血流灌注。 手术死亡率仍达40%-50% 适应症：（1）明显的呼吸循环衰竭，收缩压小于12kPa,PaO2小于8kPa,经1小时积极处理没见好转（2）溶栓治疗早期不收效或有禁忌（3）肺动脉阻塞达50%以上（4）心脏已经停搏或有过停搏 四、肺梗的预防 目前国外已经有很多关于预防和治疗术后PE等VTE方面的指南，其中较权威的是美国胸内科医师学会（ACCP）制定的关于血栓预防的循证医学指南。ACCP认为对将进行普外科、妇产科、结直肠手术的具有高风险、极高风险的患者应当常规进行药物预防，而对于相对低风险的患者只需早期下地活动即可，对于中等手术风险的患者，可以联合药物方法和物理方法预防，如低剂量肝素、低分子肝素及加压弹力袜等。 （一）一般预防 术后鼓励病人早期活动，长期卧床者应加强被动或主动活动，抬高下肢，以促进下肢静脉回流；对已有下肢静脉炎或DVT形成者建议卧床，避免费力排便，局部热敷或理疗。 （二）药物预防 2002年的一个荟萃分析研究，在围手术期应用低剂量肝素可降低无症状的VTE近67%的发生率，降低致死性的PE发生率达68%，降低围手术期总的死亡率约21%。 ACCP指南认为