CRRT的置换液配方调整课件.pptVIP

连续性肾脏替代治疗 置换液配方及调整;CRRT机（费森尤斯）;CRRT机（贝朗）;置换液在CVVH治疗中的作用;组成原则： 应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解质基本一致。 成分种类 成分浓度 pH值 渗透压;;无致热原 电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标进行个体化调节 缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐 渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方 《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学分会;醋酸盐 乳酸盐 碳酸氢盐 枸橼酸盐;醋酸根离子主要在肝脏和肌肉组织中转化为碳酸氢根离子。 优点：稳定、可储存，利于商品化生产。 缺点：增加CRRT过程中低血压、心排指数降低等心血管事件的发生率 目前已不推荐使用 ;乳酸根离子主要在肝脏转化为碳酸氢根离子 优点：稳定、可储存 研究认为乳酸盐置换液与碳酸氢盐置换液在尿毒症症状的控制、血流动力学的稳定性、血乳酸盐的浓度、酸碱平衡、对机体代谢的影响及电解质的平衡等方面无显著性差异*。 *Schetz M.The Acute Dialysis Quality Initiative--part VII: fluid composition and management in CRRT. Advances in Renal Replacement Therapy 2002, 9(4):282-289 ;缺点：在乳酸酸中毒和机体代谢乳酸能力下降（如肝功能衰竭）时，使用乳酸盐置换液增加高乳酸血症的几率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的应用。 正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估(Ⅲ级证据)。 仅适用于肝功能正常患者。 (《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会);乳酸盐缓冲液： Na+135mmol/L 乳酸盐25mmol/L Ca2+1.5~3mmol/L 根据病情需要，酌情补充钙、镁和钾 不含葡萄糖成分 现已较少应用;优点：HCO3-是体内最主要的缓冲剂，碳酸氢盐置换液最符合机体的生理状态，是最理想的置换液。 缺点：不稳定，且容易与Ca2+、Mg2+形成结晶，不利于商品化大规模生产及储存。 研究表明，在CRRT中应用碳酸氢盐和乳酸盐缓冲液患者的病死率无显著差异，但碳酸氢盐组心血管事件风险明显减低，更适合CRRT*。 *Barenbrock M, et a1.Effects of bicarbonate and Iactate buffered replacement fluids oil cardiovascular outcome in CVVH patients. Kidney Int, 2000, 58:1751-1757.;HCO3-易分解，需临时配制。 钙溶液不宜加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。 重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。 碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点(Ⅰ级证据)。 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。(B级) 《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会 ;两组交替输入 不含葡萄糖成分 不含钾、镁，如大剂量或长时间使用，极易继发低钾血症或低镁血症。 有学者认为该配方仅适用于CVVH，而不适用于高速、大剂量的高容量血滤。;根据电解质水平再做相应调整, 如低钙可静脉补充10%葡萄糖酸钙, 高钾可不加KCl, 酸中毒明显可开始用NaHCO3纠酸。 糖尿病减少葡萄糖用量。 ;;酌情加入 KCl(10%) 含Na量较高，是考虑到TPN中Na+含量偏低的缘故 必要时可将NS 1000mL换为0.45% NaCl，Na +浓度可降低19mmol/L ;操作繁琐 电解质成分也不是按照最佳比例恒定输入 NaHCO3易分解产生CO2，可导致输液泵频繁发生空气报警，影响输注速度，增加4组液体均衡输入的难度，进而影响酸碱平衡。 ;;优点：离子浓度准确，NaHCO3在整个治疗过程中均衡补充使酸中毒逐渐纠正。 缺点： 与Port配方相似，含糖量高(65mmol/L)，容易导致高血糖； 容易出现碳酸钙沉淀，影响所配溶液的离子浓度，并堵塞管路滤器影响效果； A，B液体相差较大，输液速度比例不易控制，最终电解质成分无法实现按最佳比例恒定输入，影响治疗效果。 ;不同通道同步输入，B液与A液不混合，有效避免离子沉淀。 缺点：不含磷，长期应用易导致低磷血症，需额外补充磷酸盐;;;配成A、B两种等量的液体，能使置换液完全按标准比例恒定输入体内，发挥良好的作用。 张增政等.血液净化碳酸盐置换液配制应用方