冠心病问卷调查表.docVIP

〖冠心病评估调查问卷〗 基本信息 姓名: 会员卡号: 0010 0000 0066 7680 出生日期: 年 月 日 性别: ? 男 ? 女 目前职业: ? 技术人员 ? 办事人员 ? 服务业工作者 ? 行政管理者 ? 农林牧渔劳动者 ? 工人 ? 家务 ? 离退休人员 ? 其他 婚姻状况: ? 未婚 ? 已婚 ? 丧偶 ? 离异 文化程度: ? 大专以上 ? 高中及中专 ? 初中 ? 小学 ? 文盲 公司: 部门: 员工编号: 身份证号: 联系电话: 移动电话: 电子邮件: 接受干预: ? 接受干预信息 通讯地址: 邮政编码: 一般情况 身高: 厘米（cm）米（m） 体重: 公斤（kg） 收缩压: mmHg 舒张压: mmHg 实验室指标 空腹血糖(Glu) mmol/lmg/dl 总胆固醇(Total cholesterol) mmol/lmg/dl 甘油三酯(Triglycerides,TG) mmol/lmg/dl 高密度脂蛋白胆固醇(HDL cholesterol) mmol/lmg/dl 白蛋白(Albumin,A) g/lmg/dl 心电图诊断结果 房颤 ? 有 ? 无 左心室肥大 ? 有 ? 无 ST段改变 ? 有 ? 无 T波改变 ? 有 ? 无 健康状况 如果您目前或曾经患有以下心脑血管系统疾病,请在相应的选项前 □ 处划勾,可多选? ? 高血压 ? 脑出血 ? 脑血栓 ? 冠心病 ? 肺心病 ? 先心病 ? 高血压性心脏病 ? 其它心脏病 如果您目前或曾经患有以下内分泌疾病,请在相应的选项前 □ 处划勾? ? I型糖尿病 ? II型糖尿病 你目前是否服用雌激素类药物？ ? 是 ? 否 家族遗传史 若您的家族成员中有人曾患有冠心病，请在相应的选项前“□”处划勾。 ? 您的父母、兄弟姐妹及子女中有人曾经患有冠心病 ? 您的（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）、表兄弟姐妹中有人曾经患有冠心病 吸烟情况 您现在吸烟吗? ? 是 ? 否 ? 戒烟 您是几岁开始吸烟的? 岁 您平均每天吸多少支香烟？ 支 您已经吸烟多少年了？ 年 如果戒烟，您是多少