椎管内麻醉2015级l临床五年制2018年春季教学.pptVIP

和腰麻的差异 ⑴穿刺针仅到达硬膜外腔，不穿透硬膜和蛛网膜，另外硬膜外腔无脑脊液，没有药物比重问题。 ⑵麻醉平面的控制：由于腰麻穿刺部位固定，平面高低靠体位调整；硬膜外麻醉从颈→骶均可操作，穿刺部位不同，麻醉范围就不一样，相对麻醉平面控制比较容易。 ⑶药物的容积用量，腰麻2ml，硬膜外麻醉10-20ml。 穿刺经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带→ 硬膜外腔 →硬脊膜、蛛网膜→蛛网膜下腔 1、单次法：穿刺后将预定的局麻药全部注入硬膜外间隙 缺乏可控性，易发生严重并发症，已罕用 2、连续法：硬膜外间隙置入导管，根据病情、手术范围 和时间，分次给药→可延长麻醉时间、降低并发症的发生 目前临床上主要采用连续硬膜外阻滞分次给药 根据给药的方式的不同可分为 （二）分类 1、高位硬膜外阻滞 C5~T6 →甲状腺、上肢或胸壁手术 2、中位硬膜外阻滞 T6~12→腹部手术 3、低位硬膜外阻滞 L1~5→下肢及盆腔手术 4、骶管阻滞：骶裂孔穿刺→阻滞骶N→肛门、会阴部 根据阻滞平面的不同可分为 适应症：胸壁、上腹部、下腹部、四肢手术均可使用。凡适用于蛛网膜下腔阻滞的手术都可采用硬膜外麻醉。其生理扰乱轻，麻醉时间不受限制。 局限性：对于开腹手术来说，硬膜外麻醉仍然是一个不完善的麻醉方法，它无法解决内脏牵拉疼痛问题，只有靠辅助使用吗啡类镇痛药来趋于完善。 （三）适应症 硬膜外麻醉的禁忌症 中枢神经系统有疾患 凝血功能障碍 穿刺局部皮肤有感染 休克 椎体结核、畸形或外伤 对老人、孕妇、高血压、冠心病等患者要注意药量 并严密观察病情 四、硬膜外穿刺方法 体位：同脊麻 消毒，铺无菌洞巾 硬膜外腔穿刺 硬膜外穿刺 硬膜外腔负压： 毛细管法 注射器法 确认硬膜外腔的方法 ①针感，刺破黄韧带时的落空感 ②负压 毛细管法 ③悬滴法 ④回吸有负压 注射无阻力 注射器法 ⑤置管实验 ⑥药物试验：局麻药试验剂量3~5ml，5min后出现阶段麻醉区说明在硬膜外腔，若没有痛觉减退区或有腰麻现象说明硬膜外麻醉失败。 硬膜外置管及注药 硬膜外置管 回吸无血液 及脑脊液 固定硬膜外导管 固定硬膜外导管 注意： 固定牢固 谨防打折 硬膜外注药 术中硬膜外注药 切记：每次 注药前一定 要先回吸 给药方式和平面的调节 实验剂量 2%利多卡因3-5毫升 追加剂量 0.75%布比卡因一般需8-15毫升 维持量 初量（实验剂量和追加剂量的和）的1/3-1/2 影响平面调节的因素 局麻药的容积和注射速度 穿刺间隙 导管置放的方向 注药方式 病人的体质状况 硬膜外麻醉的并发症 1.穿刺引起的并发症 刺破硬膜 置管困难 误入血管 导管在间隙内打折或折断 导管置入硬膜下间隙 2.硬膜外麻醉的术中并发症 全脊髓麻醉 穿刺针误入蛛网膜下腔 大量局麻药进入蛛网膜下腔 致异常广泛阻滞 临床表现:全部脊神经支配区无痛觉 低血压 意识丧失 呼吸停止 心跳骤停 处理:维持循环和呼吸功能的稳定 注意：用药之前要回吸，是否有脑脊液的回流 局麻药的毒性反应 硬膜外腔用药量相对较大，一旦入血，有可能出现局麻药的毒性反应，处理同上一节课的内容 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐 3.硬膜外麻醉的术后并发症 神经损伤 神经根损伤和脊髓损伤 穿刺针或导管的损伤，感觉或者运动的障碍 硬膜外血肿 凝血功能障碍，穿刺损伤硬膜外内静脉丛。麻醉作用持续不消失合并有肌无力症状 脊髓前动脉综合症 终末动脉，供血不足，引起神经症状 硬膜外脓肿 有神经压迫症状，合并感染症状，注意无菌操作及穿刺套件的消毒 导管拔出困难或折断 骶管阻滞 骶管阻滞 概念：骶裂孔穿刺→注局麻药于骶管腔→阻滞骶脊N 是硬膜外阻滞的一种方法 适应症：适用于直肠、肛门及会阴部手术 婴幼儿及学龄前儿童的腹部手术 骶管阻滞 （1）定位：从尾骨尖沿中线向头方向摸至4 cm处，可触及一有弹性的凹陷骶裂孔，在孔的两旁可触到蚕豆大的骨质隆起，即骶角 两骶角联线的中点即为穿刺点 （2）髂后上嵴连线处在S2平面，是硬脊膜囊终止部位，穿刺针越过此连线→误入蛛网膜下隙→全脊麻 （3）常用药物：1.33%-1.6%利多卡因或0.5%布比卡因，12-15毫升 并发症：局麻药中毒反应 尿储留 脊麻与硬膜外联合阻滞麻醉 combined spinal-epidural CSE 腰麻-硬膜外联合麻醉 方法：见视频 优点：兼有