必威体育精装版版医院电子病历麻醉知情同意书.docVIP

医院名称 麻醉知情同意书 科别 当前科别 病区 当前所在病区 床号 床号 姓名 姓名 住院号 住院号 第 PAGE 1 页 总 NUMPAGES 2 页 姓 名 性 别 年 龄 婚 姻 职 业 患者因病于 年 月 日入住我院，术前拟诊断为 。 由于病情需要，经治医师建议于拟行 手术。患者ASA分级Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E. 经研究拟行麻醉方案为?：□全身麻醉；□气管插管；□支气管插管；□椎管内阻滞麻醉；□神经阻滞；□联合麻醉；其他 。术中镇痛泵使用（是、否）。 麻醉医师将按规章制度、操作常规和诊疗指南进行麻醉，认真对病人的生命机能进行监测、调节与控制、尽力确保病人的安全。如果术中病情突变将全力进行抢救并及时向患者家属通报，当发生危及生命的情况，在紧急情况下，本着有利于抢救患者生命优先的原则麻醉医师有权作出医疗处置决定。 因患者个体差异和病情变化，麻醉期有可能发生以下意外和并发症： 1.对麻醉药或其他药物产生过敏、高敏、恶性高热等不良反应而导致休克、呼吸抑制、多脏器功能衰竭，甚至死亡。 2．麻醉手术期间可能发生低血压、高血压、心脑血管意外、心律失常、循环衰竭、心搏骤停等。 3．全身麻醉及气管插管可能导致牙齿松动或脱落、反流、误吸、吸入性肺炎、支气管哮喘、喉痉挛、喉水肿、气道阻塞、声音嘶哑、躁动、苏醒延迟等。 4．腰麻、硬膜外麻醉及外周神经阻滞可能出现局麻药中毒、术后头痛、神经损伤、下肢感觉或运动障碍、硬膜外血肿、感染、全脊麻、局部血肿、气胸等并发症或麻醉导管这段等意外。 5．麻醉手术期间可能因输血、输液及药物不良反应等导致休克、呼吸心脏骤停。 6．静脉或动脉穿刺可发生局部静脉炎和血肿，深静脉穿刺可能发生血肿、心包填塞、血气胸、栓塞、神经损伤等。 7．术后镇痛治疗药物可引起头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、排尿困难等不良反应。 特殊告知： 术中麻醉医生有权根据病情变化和手术需要改变麻醉方案。 麻醉中有可能使用省、市公费医疗及医保报销范围以外的药品、耗材或器械。 患者（方）慎重考虑对上述内容表示理解与同意，确认医方已履行了告知义务，患者（方）确认享有知情、选择及同意的权利。 患者或委托人或法定代理人签字 ： 年 月 日 麻醉医师签字 ： 年 月 日