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呼吸衰竭疾病 内容提要 一、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 二、危重型哮喘（critical bronchial asthma，CBA） 一、慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭 （一）AECOPD的判断 ⒈临床表现 一般来说,是指原有的临床症状急性加重： 包括短期咳嗽、咳痰、痰量增加、喘息和呼吸困难加重，痰呈脓性或黏液脓性，痰的颜色变为黄色或绿色，预示有细菌感染，有些患者会伴有发热、白细胞升高等感染征象。 （一）AECOPD的判断 ⒉辅助检查 诊断COPD急性加重须注意除外其他有类似临床表现的疾病，如肺炎、气胸、胸腔积液、心肌梗死、心力衰竭(肺心病以外的原因所致)、肺栓塞、肺部肿瘤等。 因此当COPD患者病情突然加重，须详细询问病史、体格检查，并作相应的检查，如胸部X线、肺CT、肺功能测定、心电图、动脉血气分析、痰液的细菌学检查等。 ⑴动脉血气分析 静息状态下在海平面呼吸空气条件下，PaO260 mm Hg和(或)SaO290%，提示呼吸衰竭。 如PaO2＜50 mm Hg，PaCO2＞70 mmHg，pH＜7.30提示病情危重，应该尽早进行无创或有创机械通气治疗。 ⑵ 胸部X线影像、心电图(ECG)等检查 胸部X线有助于COPD加重与其他疾病相鉴别。 ECG对心律失常、心肌缺血及右心室肥厚的诊断有帮助。 螺旋CT、血管造影和血浆D-二聚体检测在诊断COPD加重患者发生肺栓塞时有重要作用，低血压或高流量吸氧后PaO2不能升至60 mm Hg以上可能提示肺栓塞的存在； ⑶ 血液分析 血红细胞计数及红细胞压积有助了解有无红细胞增多症或出血。血白细胞计数增高及中性粒细胞核左移提示感染存在。 （二）AECOPD的治疗 在急性加重期的治疗，需在缓解期治疗的基础上有所加强，如加用抗胆碱药物与β2受体激动剂雾化治疗，以尽快缓解症状， 药物有异丙托溴铵及沙丁胺醇。对呼吸困难、喘息症状明显者，全身应用糖皮质激素，可使症状改善，病情缓解。 由于细菌感染是COPD急性加重的常见原因，尤其是病情较重者，痰量增加及痰的性状改变为脓性者，合理使用抗菌药物对其预后至关重要。 ⒈控制性氧疗 氧疗是COPD急性加重期住院患者的基础治疗。 无严重合并症的AECOPD患者氧疗后易达到满意的氧合水平(PaO2＞60mmHg或SaO2＞90%)。宜给予低浓度吸氧，吸氧浓度35%。 给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩，其中Venturi面罩能更精确地调节吸入氧浓度。氧疗30分钟以后应当复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引起CO2潴留及(或)呼吸性酸中毒。 ⒉抗感染治疗 抗生素治疗在AECOPD的治疗中具有重要地位。 COPD急性加重多由细菌感染诱发。 当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，根据COPD严重程度及相应的细菌分布情况，结合当地常见致病菌类型以及耐药流行趋势和药物敏感情况尽早选择敏感抗生素。 ⒉抗感染治疗 通常COPDI级（轻度）或Ⅱ级（中度）患者加重时，主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌； 属于Ⅲ级(重度)及Ⅳ级(极重度)AECOPD时，尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林的金葡菌。 应用广谱抗生素和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应该密切观察真菌感染的临床征象并及时采用防治真菌感染的措施。 抗感染治疗要注意的问题 1)抗感染治疗要讲抗生素但不唯抗生素。 A.引流 B.免疫调理 C.营养 D.MOST E.适当应用抗生素 2)经验,抢先 3)足量,足程，但不要超程 4)避免耐药,特别是MDR ⒊支气管舒张剂的应用 短效β2-受体激动剂较适用于AECOPD的治疗，若效果不显著，可加用抗胆碱能药物，如异丙托溴铵，噻托溴铵等。 对较重的AECOPD患者，可考虑静脉滴注茶碱类药物，由于茶碱类药物血药浓度个体差异大，治疗窗较窄，监测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免不良反应的发生有一定意义。 ⒋糖皮质激素的应用 可在用支气管舒张剂的基础上，口服或者静脉滴注糖皮质激素，激素的剂量要权衡疗效及安全性， 口服泼尼松30～40mg/d，连续7～10天后逐渐减量停药；也可以静脉甲泼尼龙40mg，每天1次，3～5天后改为口服。 ⒌机械通气治疗 一般首选无创性机械通气。待呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和(或)神志改变时宜及时改为有创通气。 ⑴无创机械通气(NIPPV) AECOPD患者应用NIPPV可增加潮气量，提高PaO２,降低PaCO2，减轻呼吸困难，从而减少气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低病死率。 NIPPV的适应证（至少符合其中两项）： ①中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸，并出现