危重症监护急诊与灾难医学 课件.pptVIP

5. 反映肝脏损害的其他指标： 包括血清胆碱酯酶（ChE）、血清碱性磷酸酶（ALP）、血氨等； 在一定程度上反映胆汁淤积情况及肝细胞代谢功能 注意事项： 多数指标的特异性和敏感性不强；某些非肝脏疾病亦可引起各相关指标的异常。 肝脏具有巨大的储备及代偿能力，在各相关指标出现异常之前很可能已经存在一定程度的肝功能损害。 根据患者病情进行具体分析，正确评估肝功能状况。 二、胃肠功能监护 胃肠功能与危重患者的病情严重程度和预后密切相关 评估内容及方法： 评估内容——肠道蠕动功能，吸收功能、肠粘膜屏障功能，等等； 评估方法——通过临床表现进行大致评估，包括症状（腹痛、腹胀等）；体征（肠鸣音等）；相关治疗措施（胃肠减压等）； 评估要点——有无恶心、呕吐、呕血及呕吐量；大便形状和量；有无黄疸和出血倾向；腹部症状和体征；有无肝脾肿大和腹水；肠鸣音的变化情况；危重患者可早期安置胃管 胃粘膜pH值（pHi）：正常范围为7.35~7.45，反映内脏血流灌注情况，可作为全身低灌注的早期和灵敏的指标 胃肠功能评分与APACHE2评分的相关性直线（r=0.544，P＜0.01） 各级胃肠功能障碍患者死亡率比较（P＜0.01） 三、凝血功能监护 危重症患者中，休克、创伤、病理产科、脓毒血症等各种病因可导致的凝血功能障碍——弥漫性血管性凝血（DIC） 相关指标、变化及意义： 1、血小板进行性下降100×109（肝病、白血病50×109），或有下列两项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高：β－TG、PF4、血栓烷B2（TXB2）、P－选择素； 2、血浆FIB（纤维蛋白原）含量1.5g/L（肝病1.0g/L，白血病1.8g/L）或4.0g/L，或呈进行性下降； 3、3P试验阳性，或血浆FDP（纤维蛋白降解产物）20mg/L（肝病60mg/L），或血浆D－Dimer较正常增高4倍以上（阳性）； 其他实验室检查： 凝血因子测定、外周血涂片破碎红细胞、纤维蛋白生成与转换测定等 4、PT延长或缩短3秒以上（肝病5秒），APTT自然延长或缩短10秒以上； 5、AT－III（抗凝血酶III ）：AT－III60%（不适用于肝病）或蛋白C活性降低； 6、血浆纤溶酶原抗原（PLG：AG）200mg/L； 7、VIII因子：活性50%（肝病必备）； 8、血浆内皮素－1（ET－1）水平80pg/ml，或凝血酶调节蛋白（TM）较正常增高2倍以上。 第七节 危重症的营养监测与支持 第十八章 急危重症监护 相关流行病学： 重症监护病房，营养不良的发病率高达40％； 原因——社会人口老龄化；医学水平的提高使重症患者生命延长，病情更加迁延；各种慢性疾病患者往往有长期的基础疾病消耗；病理性肥胖患者增多等 危重症患者营养代谢特点： 以代谢紊乱和分解代谢突出为特点的应激代谢状态； 机制——各种抗调节激素（儿茶酚胺、胰高血糖素等）的分泌增加； 表现——应激代谢时糖异生和糖原分解增加，脂肪动员增加，蛋白分解增多及合成减少等，并进一步导致能量代谢障碍和器官功能障碍。 营养监测与支持的意义： 营养状态是影响危重症病人胃肠道功能、免疫功能、并发症发生率等的重要因素，与病人预后密切相关 营养支持是危重症医疗中的核心环节之一，合理的营养支持能够改善病人的预后 1. 营养不良的临床表现和评估 临床类型： 成人消瘦型营养不良； 蛋白质缺乏性营养不良； 混合型营养不良 评估内容： 肱三头肌皮肤折褶厚度（TSF）、上臂中点肌肉周径（AMC）等； 体重指数（BMI）——BMI＝体重（kg）/身高2（m2）；BMI在20~25 kg/m2范围内为正常；18.5为营养不良；18.5~20为潜在营养不良；25~30为超重；30为肥胖 实验室指标： 血清白蛋白、转铁球蛋白及前铁蛋白水平，氮平衡测定； 血清白蛋白水平下下降是预后不佳的一个重要指标 其他间接指标： 免疫功能测定、呼吸机功能测定等 2. 营养支持治疗 治疗目的及意义： 给予危重症患者提供外源性的能量，维持免疫功能及减少代谢并发症； 减轻应激造成的代谢紊乱，减轻氧化应激损伤，以及调控炎症反应和免疫功能； 早期进行合理的营养支持治疗——改善危重症病人的转归 适应证： 任何程度的营养不良患者；继发于严重感染、创伤等各种原因的高代谢患者；或预计需要长期禁食的无营养不良的患者等。 营养支持的途径： 肠内营养支持（EN）；肠外营养支持（PN） 肠内营养支持： 特点： 首选的营养支持方式；可获得与肠外营养相似的治疗效果；全身性感染等并发症少、代谢紊乱少、费用低廉、禁忌症少 EN指征： 对于需要营养支持治疗的重症患者，EN是首选的方法； 对于不能进食的危重症患者可进行EN； 需在入院后最初的24~48小时