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武汉理工大学华夏学院毕业生体检表 系: 学号: 姓 名 性别 年龄 相 出生年月 文化程度 片 民 族 籍贯 体检单位章 专 业 班级 既往病史 (以上由毕业生本人如实填写) 裸眼 右 矫正 右 矫正度数: 视力 左 视力 左 矫正度数: 眼 其它 色觉 彩色图案及编码: 眼病 检查 单颜色训别:红.绿.紫.兰.黄 医师意见 五 听 右 公尺 耳 (签字) 耳 官 力 左 公尺 疾 1.眼科 科 鼻及鼻 2 .耳鼻喉科 鼻 嗅觉 窦疾病 3 .口腔科 颜面部 咽喉
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