住院病人糖皮质激素类药物临床使用评价表.docVIP

xx医院住院病人糖皮质激素类药物临床使用评价表1 病人所属科室： 姓名： ID号： 1 病人基本情况 性别：男/女 年龄： 岁入院时间 年 月 日出院时间 年 月 日 2 诊　　断 1 2 3 4 3 治疗适应症2 　 4糖皮质激素类药物具体使用情况 用药情况 药品通用名 单次剂量 给药频次 途径 总用量 起止时间 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 疾病的综合治疗9 联合用药名称： 不良反应10 无 有（具体说明） 停药反应11 无 有（具体说明） 反跳现象12 无 有（具体说明） 冲击/长程治疗方案13 制定方案上级医师： 给药方案评价 品种选择3 短效： 中效： 长效： 是否合理： 是 否 给药途径 口服 肌注 静滴 吸入 局部外用 是否合理： 是 否 给药剂量 长期服用： （以泼尼松为例：2.5-15.0mg·d-1） 小剂量： （以泼尼松为例：0.5mg?kg-1?d-1） 中等剂量： （以泼尼松为例：0.5-1.0mg·kg-1·d-1） 大剂量： （以泼尼松为例：＞1.0mg·kg-1·d-1） 冲击剂量： （以甲泼尼龙为例7.5-30.0mg·kg-1·d-1） 给药剂量是否合理： 是 否 疗程 冲击治疗4：（疗程≤5天） 短程治疗5：（疗程≤1个月） 中程治疗6：（疗程1-3个月） 长程治疗7：（疗程≥3个月） 终身替代治疗8： 疗程是否合理： 是 否 用 药 评 价 有明确用药适应症： 是 否 停药是否合理： 是 否 注意事项 是否考虑： 是 否 （尽量避免，慎重使用，其他注意事项14。） 用药效果评价 治愈???????好转??????无效???????加重 5评价结果 合 理 　 不 合 理（原因） 使用医师： 评价人： 年 月 日